A morte é um dia que vale a pena viver

7/11/2024

[17h22]

Estou ruminando a leitura desse livro desde que papai morreu, em 20/07/2023. Relutei muito em começar a leitura, que está sendo tranquila, serena e se encaixando na minha vida de forma precisa e certeira, afinal trato pacientes com lesão renal aguda e muitas vezes sobre a doença renal crônica.

Nossos pacientes, meus digo, cães e gatos, com disfunsão renal tem uma alta mortalidade, que já me fizeram refletir o sentido da minha escolha profissional. Aliás, nunca pensei em trabalhar nessa especialidade, a vida que escolheu, pela prevalencia de animais com leishmaniose que chegavam aos meus cuidades e que invariavelmente tem uma doença renal e eu fui aceitando com prazer e percebendo que o meu papel teria de ser fundamental, ímpar!

essas reflexões serão agora interrompidas pois já é hora de buscar os meninos na escola! volto depois...

Diretrizes de consenso de melhores práticas da Sociedade Internacional de Interesse Renal para o diagnóstico e tratamento de lesão renal aguda em cães e gatos - 2024

 Mais uma postagem lida, traduzida e compartilhada... está ipsis litteris, e você pode verificar a versão oficial em https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1090023324000078?via%3Dihub, onde é possivel ter acesso a mais artigos na sua lista de referências. 

Este é o primeiro documento de diretrizes que analisa o diagnóstico e o tratamento médico de cães e gatos com LRA. Embora tenha havido expansão contínua do conhecimento no campo da LRA nos últimos anos, grande parte da base de evidências que foi e continua sendo usada na medicina veterinária foi extrapolada de dados humanos e experimentais. A geração de declarações de votação e diretrizes de consenso revisadas por líderes de opinião internacionais importantes no campo da nefrologia veterinária, portanto, forma uma linha de base inicial a partir da qual futuros documentos de diretrizes podem evoluir com o objetivo de melhorar o tratamento e o resultado de cães e gatos que desenvolvem LRA.

RESUMO

Lesão renal aguda (LRA) é definida como uma lesão no parênquima renal, com ou sem diminuição da função renal, refletida pelo acúmulo de toxinas urêmicas ou produção de urina alterada (ou seja, aumentada ou diminuída). A LRA pode resultar de vários fatores, incluindo isquemia, inflamação, nefrotoxinas e doenças infecciosas. A LRA pode ser adquirida na comunidade ou em hospital. Esta última não era considerada anteriormente uma causa comum para LRA em animais; no entanto, evidências recentes sugerem que a prevalência de LRA adquirida em hospital está aumentando na medicina veterinária. Isso provavelmente se deve a uma combinação de maior reconhecimento e conscientização sobre LRA, bem como aumento da intensidade do tratamento (por exemplo, ventilação e hospitalização prolongada) em alguns pacientes veterinários e aumento do manejo de pacientes veterinários geriátricos com múltiplas comorbidades. Avanços no manejo da LRA, incluindo o aumento da disponibilidade de terapias de substituição renal, foram feitos; no entanto, a mortalidade geral de animais com LRA permanece alta. Apesar da alta prevalência de LRA e da alta taxa de mortalidade, o conjunto de evidências sobre o diagnóstico e o tratamento de LRA em medicina veterinária é muito limitado. Consequentemente, a International Renal Interest Society (IRIS) construiu um grupo de trabalho para fornecer diretrizes para animais com LRA. As recomendações são baseadas na literatura disponível e na experiência clínica dos membros do grupo de trabalho e refletem o consenso de opinião. Cinquenta declarações foram geradas e votadas em todos os aspectos da LRA e o texto explicativo pode ser encontrado antes ou depois de cada declaração

 

Introdução

A lesão renal aguda (LRA) é cada vez mais reconhecida na prática veterinária de pequenos animais (Cowgill e Langston, 2012, Bar-Nathan et al.,2022). Nos últimos anos, tem havido um foco na identificação não apenas de LRA comunitária, mas também de LRA hospitalar, com esta última reconhecida por meio do aumento da conscientização sobre os fatores de risco que podem impulsionar o desenvolvimento de LRA, maior capacidade de monitorar e detectar mudanças precoces na função renal e o fornecimento de cuidados veterinários avançados para pacientes veterinários com LRA, como terapias de substituição renal (Cowgill e Langston, 2012). Embora a LRA grave adquirida na comunidade possa ser facilmente reconhecida, a capacidade de reconhecer os pacientes veterinários em risco de LRA ou aqueles com LRA precoce mais sutil é de suma importância para garantir que o manejo e o tratamento possam ser instituídos prontamente (Yerramilli et al., 2016). A falha em ajustar os cuidados médicos e de suporte durante a hospitalização de pacientes veterinários com LRA pode resultar em deterioração clínica que pode ser evitada em algumas situações.

Os objetivos dessas diretrizes eram gerar consenso de especialistas, apoiado pela base de evidências veterinárias atual, quando disponível, para fornecer um recurso ao profissional na forma de uma abordagem padronizada para o diagnóstico e tratamento de cães e gatos com LRA.

Metodologia

Estas diretrizes clínicas foram desenvolvidas por um grupo de trabalho da  Sociedade International  de Interesse Renal  (2016) (IRIS), incluindo seis internistas certificados e dois críticos certificados com treinamento formal e experiência em nefrologia veterinária. O grupo de trabalho gerou recomendações em todos os aspectos do tratamento médico da LRA, com base na literatura disponível e discussões dentro do grupo. Declarações foram geradas e um método Delphi formal foi usado para validar as declarações. Os membros do conselho da IRIS que não faziam parte do grupo de trabalho (11 membros do conselho da IRIS) foram convidados a revisar as declarações e votar anonimamente usando a seguinte escala: "concordo totalmente", "concordo", "neutro", "discordo" ou "discordo totalmente". O anonimato foi mantido realizando as votações por meio de um terceiro que encaminhou os resultados assim que o processo de votação foi concluído. Para atingir um consenso, um mínimo de 75% dos participantes votantes tiveram que escolher "concordo totalmente" ou "concordo". As declarações estão em negrito e a porcentagem de concordância é relatada no final de cada declaração. A justificativa e as referências são incluídas antes ou depois das declarações.

Resultados

Definições

Declaração: A LRA pode variar de um insulto renal leve a uma insuficiência renal evidente e pode ser adquirida na comunidade ou no hospital. O desenvolvimento de uma LRA implica que houve lesão renal súbita, declínio da função renal ou ambos (91% de concordância).

Declaração: Na LRA adquirida na comunidade, o insulto renal inicial ocorre enquanto o paciente veterinário está fora do ambiente hospitalar. Normalmente, há um atraso de alguns dias entre o insulto e a apresentação, dependendo da etiologia, gravidade e progressão da lesão (100% de concordância).

Declaração: A LRA identificada durante um período de hospitalização (LRA adquirida em hospital) está sendo reconhecida com frequência crescente como consequência do aumento do monitoramento, avanço no gerenciamento de pacientes veterinários críticos e aumento do uso e conscientização das diretrizes disponíveis (91% de concordância).

Declaração: Pacientes veterinários hospitalizados com fatores de risco reconhecidos para o desenvolvimento de LRA devem ser monitorados ativamente pelo menos uma vez ao dia, pois a detecção precoce tem implicações terapêuticas e prognósticas importantes (100% de concordância).

O evento que causa lesão renal e inicia as consequências celulares da LRA é chamado de "fase de iniciação" e pode ou não ser identificado. Na medicina humana, a LRA é definida como uma diminuição abrupta na função renal < 7 dias, enquanto a doença renal aguda (DRA) se desenvolve ao longo de 7–90 dias e a doença renal crônica (DRC) ao longo de > 90 dias (Chawla et al., 2017). O conhecimento histórico da exposição a nefrotoxinas ou agentes infecciosos aumenta a suspeita clínica de LRA (Rimer et al., 2022). É possível que a LRA afete pacientes veterinários com DRC preexistente, ou seja, doença aguda ou crônica. No entanto, as definições clínicas aplicadas à deterioração aguda associada ao elemento LRA permanecerão as mesmas.

Na LRA adquirida na comunidade, as informações históricas são essenciais para estabelecer um cronograma para diferenciar IRA de DRC. Em contraste, a identificação de LRA adquirida em hospital requer monitoramento proativo e serial da função ou lesão renal. Fatores estabelecidos do paciente veterinário ou doença comórbida (por exemplo, doença renal preexistente, doença cardíaca, sepse, administração de medicamentos nefrotóxicos conhecidos, anestesia) impactando na perfusão ou função renal aumentam o risco de desenvolvimento de LRA adquirida em hospital. Os sinais clínicos, pelo menos inicialmente, podem estar relacionados principalmente ao motivo clínico da hospitalização e podem não ser de origem renal.

Diagnóstico

Declaração: A LRA deve ser diagnosticada usando uma combinação de dados históricos compatíveis, achados de exames clínicos e diagnósticos laboratoriais que documentem declínio agudo (dentro de 48 h) na função renal e/ou lesão renal (por exemplo, tubular, glomerular). Para LRA adquirida na comunidade, nenhuma linha de base anterior pode estar disponível para documentar diminuição aguda na função renal e pacientes veterinários são comumente azotêmicos na apresentação (100% de concordância).

Declaração: A LRA pode ser diagnosticada pela documentação de diminuição aguda (dentro de 48 h) na função renal ou aumento em biomarcadores de lesão renal (81% de concordância; incluindo os marcadores abaixo).

• A função renal diminuída pode ser documentada pela avaliação em série das concentrações de creatinina sérica (sCr), usando o mesmo analisador, documentando um aumento de 0,3 mg/dL (26,5 μmol/L), mesmo dentro do intervalo de referência, de uma linha de base conhecida.

• Animais que apresentam início agudo de sinais clínicos e aumento de sCr acima de uma linha de base presumida são suspeitos de ter LRA. Medições seriadas de sCr são indicadas e podem ser usadas para documentar LRA.

• Mudança na produção de urina variando de poliúria (>2 mL/kg/h) para anúria (nenhuma produção de urina) pode indicar alteração na função renal. A diminuição sustentada na produção de urina (<1 mL/kg/h ao longo de 6 h) em pacientes veterinários euhidratados e euvolêmicos recebendo terapia com fluidos intravenosos deve levantar suspeita de produção reduzida de urina e início de LRA, enquanto produção de urina < 0,3 mL/kg/h ao longo de 6 h indica um estado oligoanúrico de LRA.

• Presença de biomarcadores de lesão renal, mesmo sem qualquer indicação de função renal reduzida, implica LRA.

Atributos de exame físico que podem indicar LRA incluem boa condição corporal e muscular, rins normais a aumentados e frequentemente doloridos, e ausência de sinais de cronicidade (por exemplo, poliúria e polidipsia, perda de peso, membranas mucosas pálidas) (Rimer et al., 2022). Para pacientes veterinários que desenvolvem doença aguda ou crônica, indicadores clínicos de cronicidade podem estar presentes, e uma deterioração aguda é mais provável demonstrada por meio de avaliação comparativa de resultados de diagnóstico laboratorial para diferenciar LRA da progressão da DRC (Dunaevich et al., 2020).

O diagnóstico de LRA é dificultado pela baixa sensibilidade (15–30%) dos marcadores de lesão atualmente disponíveis (por exemplo, glicosúria, cilindrúria) (Rimer et al., 2022), que podem refletir LRA não necessariamente associada a uma diminuição da função renal. A sensibilidade também é dificultada pela relação não linear entre os marcadores funcionais e a taxa de filtração glomerular (TFG), ou seja, uma redução acentuada na TFG inicialmente está associada apenas a um aumento modesto nesses marcadores funcionais (Braun et al., 2008).

A azotemia é frequentemente evidente em pacientes veterinários com LRA adquirida na comunidade, enquanto a LRA adquirida no hospital é tipicamente determinada pelo monitoramento serial de marcadores funcionais (Cowgill e Langston, 2012, Dunaevich et al., 2020). Aumentos no sCr podem estar inicialmente dentro do intervalo de referência. Tendo identificado a azotemia ou o aumento do sCr, é importante determinar se um deles é responsivo ao volume, de origem renal, pós-renal ou uma combinação dos dois. Um componente responsivo ao volume pode ser devido à redução da perfusão renal, vasoconstrição intrarrenal (mediada hemodinamicamente), vasodilatação sistêmica (por exemplo, sepse ou choque) ou depleção de volume. A avaliação da produção de urina é importante para estabelecer a preocupação com oligoanúria e é idealmente realizada em um estado euhidratado e euvolêmico.

Quando o monitoramento serial da função renal é necessário, o uso repetido do mesmo analisador de alta qualidade é preferível para diminuir a análise variabilidade (Ulleberg et al., 2011). Outros marcadores de TFG, por exemplo, dimetilarginina simétrica (SDMA), também podem indicar o início de uma LRA (Harjen et al., 2021; Nivy et al., 2021; Loane et al., 2022). A avaliação direta da TFG oferece pouca vantagem sobre o sCr uma vez que o paciente veterinário é azotêmico (Finch et al., 2018, McKenna et al., 2020). Para pacientes veterinários não azotêmicos, onde a sensibilidade diagnóstica melhorada pode ser benéfica, a depuração exógena ou endógena pode ser usada, no entanto, o tempo de resposta de alguns desses testes pode limitar o impacto clínico no cenário de LRA.

Tendo identificado a preocupação clínica para uma LRA, os sistemas de classificação específicos de LRA devem ser usados ​​para categorizar a gravidade da lesão renal. Ao contrário da DRC, onde a lesão é considerada irreversível, a LRA oferece o potencial de recuperação renal, portanto, sistemas separados são necessários. Estudos veterinários historicamente adaptaram sistemas de categorização usados na medicina humana, mas nos últimos anos a classificação IRIS tem sido defendida para a padronização de cães e gatos com LRA (site IRIS http://www.iris-kidney.com/guidelines/grading.html). Deve ser reconhecido que, embora um paciente veterinário possa iniciar sua jornada de LRA em um grau específico, o movimento bidirecional é possível, ou seja, aumentar o grau com deterioração clínica ou diminuir o grau com recuperação renal. Pacientes veterinários também podem ser subclassificados em termos de desenvolvimento de oligoanúria e, finalmente, sua necessidade de início de terapia de substituição renal.

Há uma investigação ativa de biomarcadores de LRA com o potencial de identificar lesão renal antes da diminuição da função renal (ou seja, LRA de Grau 1). Isso inclui lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos (NGAL), molécula de lesão renal-1 (KIM-1), cistatina-B, clusterina, inosina, citocinas (IL6) e outras proteínas (por exemplo, proteína de ligação ao retinol), mas além da cistatina-B, esses marcadores são atualmente a reserva da pesquisa clínica (De Loor et al., 2013; Yerramilli et al., 2016; Nivy et al., 2021; Chen et al., 2022).

Declaração: Testes diagnósticos que informam sobre a etiologia da LRA específica para a área geográfica devem ser realizados, pois o conhecimento da causa subjacente pode orientar o tratamento. A análise de urina deve ser realizada em todos os pacientes veterinários com LRA. Quando a etiologia é desconhecida, a cultura de urina também é indicada. Estudos de diagnóstico por imagem (por exemplo, ultrassom) devem ser realizados para informar sobre a potencial etiologia da LRA (por exemplo, obstrução ureteral ou alterações sugestivas de toxicidade do etilenoglicol), condições comórbidas e podem fornecer informações prognósticas importantes se a morfologia renal indicar doença crônica (100% de concordância).

Urinálise completa, incluindo gravidade específica, fita reagente e exame de sedimento deve ser realizada como parte do diagnóstico de LRA. Evidências de LRA podem incluir formação de cilindros indicativos de lesão tubular direta, cristalúria (por exemplo, oxalato de cálcio monohidratado ou dihidratado na toxicidade do etilenoglicol) ou bacteriúria (por exemplo, pielonefrite). A cultura de urina é recomendada quando há preocupação com infecção ou onde a pielonefrite não pode ser excluída. Glicosúria renal adquirida indica lesão tubular proximal, enquanto proteinúria renal, dependente da magnitude, pode indicar insulto glomerular e/ou tubular.

O ultrassom é a modalidade de diagnóstico por imagem mais comum usada para avaliar o trato urinário, incluindo a morfologia renal, e pode auxiliar na diferenciação de doenças agudas de crônicas (Cole et al., 2019; Forrest et al., 1998). A avaliação por ultrassom também é útil para a identificação de obstrução ureteral, onde pielectasia e dilatação ureteral proximais a uma obstrução podem ser observadas. A avaliação cuidadosa do ureter pode revelar a causa da obstrução (por exemplo, ureterolito) (Quimby et al., 2017, Wormser et al., 2019); no entanto, a falha em identificar um ureterolito(p or exemplo, formação de estenose) e a ausência ou apenas pielectasia mínima não impede um processo de doença obstrutiva (Wormser et al., 2019, Lemieux et al., 2021). A pielografia anterógrada pode ser considerada em casos onde a obstrução é incerta (Etedali et al., 2019). A avaliação por ultrassom também foi documentada para dar suporte à identificação da toxicidade do etilenoglicol em intoxicações naturais e induzidas experimentalmente (Adams et al., 1989, Adams et al., 1991). Radiografia e tomografia computadorizada (TC) são modalidades de suporte, dependendo do caso individual e da necessidade de imagens de outros sistemas corporais. Os riscos relacionados ao uso de agentes de contraste (por exemplo, iohexol) e nefropatia induzida por contraste em pacientes veterinários com LRA não são quantificados e limitados em pacientes veterinários em geral. No entanto, relatos de casos individuais de nefropatia induzida por contraste em pacientes veterinários com função renal basal aparentemente normal foram documentados (Griffin et al., 2021) e um estudo retrospectivo sugere que aproximadamente 2% dos cães podem demonstrar lesão renal clinicamente relevante após administração de contraste, embora o grau em que as condições de doença subjacentes ou protocolos de anestesia podem ter contribuído para o aumento do sCr não possa ser determinado (Goic et al., 2016). O risco relativo de realizar uma TC com contraste deve, portanto, ser equilibrado com os benefícios potenciais de imagens avançadas no caso individual.

Declaração: A avaliação de aspirado ou biópsia renal não é comumente realizada para o diagnóstico de LRA, mas pode ser usada para caracterizar o padrão de lesão dentro do rim (por exemplo, glomerulonefrite aguda, neoplasia) (100% de concordância).

A análise citológica de aspirados por agulha fina guiados por ultrassom pode ser considerada quando há preocupação com neoplasia, por exemplo, linfoma, mas raramente confirma outras etiologias. O estado de coagulação deve ser considerado ao amostrar qualquer paciente veterinário com LRA.

Diagnósticos adicionais serão específicos do caso. Testes específicos do histórico de viagem para doenças infecciosas podem ser necessários, por exemplo. Leptospirose (Schuller et al., 2015a, 2015b), leishmaniose (Baneth et al., 2018), doença de Lyme (Borrelia burgdorferi; Littman, 2013) e febre maculosa das Montanhas Rochosas (Rickettsia rickettsii; Kidd, 2022). Os ensaios sorológicos de etilenoglicol no local de atendimento podem ser úteis e relataram alta sensibilidade e especificidade; no entanto, concentrações séricas abaixo do limite de detecção ainda podem resultar em patologia renal (Creighton et al., 2014).

Tratamento:

Declaração: Animais diagnosticados com LRA não azotêmica (IRIS Grau I) não precisam necessariamente ser hospitalizados, mas um diagnóstico é recomendado para identificar a etiologia subjacente. Quaisquer medicamentos nefrotóxicos devem ser descontinuados, e os animais devem ser monitorados de perto (diariamente no início). Animais que progridem para graus mais altos (IRIS Grau II-V) devem ser hospitalizados (100% de concordância).

Tanto na LRA não azotêmica quanto na azotêmica, os medicamentos com potencial nefrotóxico devem ser descontinuados. Animais com LRA de Grau 1 podem não ter insuficiência excretora e, portanto, não precisam necessariamente ser hospitalizados; no entanto, esses animais são propensos a progredir para graus mais altos de LRA, portanto, o monitoramento rigoroso é garantido até que a recuperação seja documentada. Como a progressão de um grau para outro pode ocorrer em horas ou dias, inicialmente os animais devem ser monitorados diariamente, com intervalos crescentes assim que a estabilização for documentada.

Fluidos

Declaração: A hipovolemia deve ser corrigida dentro de 1–2 h da detecção. A desidratação deve ser corrigida dentro de 6 h da detecção, na ausência de contraindicação para administração rápida de fluidos (por exemplo, doença cardíaca). Se houver preocupação com doença cardíaca, considere administração mais lenta de fluidos (correção ao longo de 12–24 h). Todos os pacientes veterinários precisam ser monitorados e reavaliados em série durante a administração de fluidos (ou seja, evitando sobrecarga de volume, hipertensão, edema pulmonar e derrame pleural) (100% de concordância).

Como o choque pode levar à disfunção orgânica, incluindo perpetuação e agravamento de LRA, necrose tubular aguda e morte, o tratamento de LRA começa com a rápida restauração da perfusão tecidual adequada. Hipovolemia devem ser tratados com soluções cristaloides isotônicas balanceadas administradas em bolus de 10–20 mL/kg no cão e 5–10 mL/kg no gato. A terapia de ressuscitação deve ser direcionada para normalizar os parâmetros de perfusão, que devem ser reavaliados após cada bolus. O uso da medição da pressão venosa central caiu em desuso na avaliação do estado do volume, enquanto as técnicas de ultrassom no local de atendimento, incluindo o índice de colapsibilidade da veia cava caudal, integral velocidade-tempo do fluxo sanguíneo subaórtico e ultrassonografia pulmonar, podem ser benéficas no futuro para avaliação da responsividade ao volume (Donati et al., 2020).

A solução de cloreto de sódio a 0,9% deve ser evitada devido à vasoconstrição renal e à diminuição da TFG associada à contração mesangial induzida por feedback tubuloglomerular desencadeada pela carga tubular excessiva de cloreto (Wilcox, 1983). Fluidos ricos em cloreto também foram associados à acidose persistente e menor excesso de base em pacientes humanos gravemente enfermos e risco de LRA em populações selecionadas (Chowdhury et al., 2012; Mao et al., 2019; Fern´andez-Sarmiento et al., 2022).

É controverso se há superioridade do uso de coloides em comparação aos cristaloides na ressuscitação de fluidos. Isso combinado com potencial nefrotoxicidade (Sigrist et al., 2017; Boyd et al., 2019; Schmid et al., 2019; Adamik et al., 2022) associada à administração de coloides sintéticos em cães e pessoas sugere que seu uso deve ser evitado (Evans et al., 2021). Em animais com hipotensão refratária (por exemplo, devido à sepse), o início precoce de vasopressores reduz a carga de volume intravascular (Rachoin e Dellinger, 2015). Uma vez que a perfusão tenha sido otimizada, a desidratação deve ser corrigida. A avaliação da desidratação e do estado do volume deve ser baseada no exame físico e na interpretação de dados laboratoriais, incluindo hematócrito, sólidos totais e concentrações de sódio.

Declaração: O equilíbrio de fluidos precisa ser monitorado pelo menos duas vezes por dia por exame físico, monitoramento do peso corporal e avaliação da produção de urina. Quando os animais são euidratados, a taxa de administração de fluidos deve ser igual às perdas contínuas (produção de urina, perdas gastrointestinais e perdas insensíveis) incluindo a descontinuação de fluidos em pacientes anúricos. Animais com LRA são propensos a distúrbios eletrolíticos (por exemplo, hipernatremia) devido à função tubular comprometida. O tipo de fluido precisa ser ajustado com base nas alterações no eletrólito e no estado ácido-básico do animal. Soluções hipotônicas são frequentemente indicadas em pacientes veterinários com LRA para prevenir hipernatremia (100% de concordância).

A fluidoterapia deve ser titulada e individualizada para cada paciente veterinário, considerando perdas sensíveis e insensíveis. Uma vez euhidratado, um balanço hídrico zero (sem ganho ou perdas de água) é essencial, pois animais com LRA podem não ser capazes de excretar fluido excessivo, levando ao desenvolvimento e consequências clínicas de sobrecarga de volume (por exemplo, edema pulmonar). Como resultado, a fluidoterapia intravenosa deve ser descontinuada em animais anúricos euhidratados sem perdas adicionais.

O monitoramento do balanço hídrico deve incluir avaliação regular do peso corporal (pelo menos duas vezes ao dia), produção de urina e parâmetros cardiovasculares. Humanos com LRA apresentam desperdício de energia proteica e catabolismo (Kohr et al., 2020). O mesmo é reconhecido clinicamente em cães e gatos com LRA (Rimer et al., 2022), portanto, qualquer diminuição na massa corporal magra deve ser considerada ao determinar o uso do peso corporal alvo para avaliação do equilíbrio de fluidos em pacientes veterinários hospitalizados por períodos de tempo relativamente longos. Técnicas de ultrassom no local de atendimento podem facilitar a estimativa da produção de urina com estimativa do volume da bexiga (Vazquez et al., 2021).

A diurese forçada com altas taxas de fluidos além da otimização da perfusão renal não melhora os resultados, mas aumenta o risco de sobrecarga de volume e está associada a consequências clínicas graves como hipertensão e edema intersticial, impactando ainda mais negativamente a função renal (ou seja, nefropatia congestiva) (Prowle et al., 2013). O uso de fluidos hipotônicos (por exemplo, solução de cloreto de sódio a 0,45%) pode ser preferido em casos selecionados como um fluido de manutenção, devido ao menor teor de sódio e cloreto, particularmente nos pacientes veterinários que tornar-se hipernatrêmico.

Declaração: A sobrecarga de volume é fatal e pode ser prejudicial para a função do órgão, incluindo recuperação renal tardia e piora da hipertensão e, portanto, deve ser evitada (100% de concordância).

A sobrecarga grave de volume, definida como aumento ≥ 10% no peso corporal resultante do acúmulo de fluidos, deve ser evitada, pois tem sido associada a resultados ruins em pessoas (Bouchard et al., 2009; Kim et al., 2017) e cães (Cavanagh et al., 2016). Os sinais clínicos associados à sobrecarga de volume incluem uma textura gelatinosa generalizada na pele devido a edema periférico, quemose e secreção nasal serosa (Cowgill e Langston, 2012). A avaliação por ultrassom pode detectar sinais de sobrecarga de volume, como derrame cavitário, átrio esquerdo aumentado ou linhas B pulmonares (Tan et al., 2022).

Declaração: Alguns animais com LRA podem se tornar marcadamente poliúricos na fase de recuperação e precisam de reavaliação frequente e ajuste da taxa e tipo de fluido para manter o estado de volume adequado e prevenir anormalidades eletrolíticas. Esta fase pode levar vários dias e deve ser seguida por uma redução cautelosa da terapia de fluidos (100% de concordância).

Nas fases de recuperação da LRA, a poliúria é comumente identificada (Rimer et al., 2022), e as taxas de fluidos devem ser combinadas com a produção de urina para prevenir a depleção do volume intravascular e a hipoperfusão renal. A poliúria também pode causar alterações substanciais nas concentrações séricas de eletrólitos, portanto, o monitoramento rigoroso, normalmente pelo menos duas duas vezes ao dia, é indicado. Uma vez que um animal esteja consumindo fluidos suficientes (seja voluntariamente ou por meio de uma sonda de alimentação enteral) para manter sua hidratação e o sCr esteja diminuindo, a terapia de fluidos intravenosa pode ser reduzida lentamente enquanto monitora o estado de hidratação.

Diuréticos

Declaração: Não há evidências sólidas de que o uso de diuréticos altere o resultado da LRA em cães e gatos (100% de concordância).

Declaração: Anúria e oligúria são fatores de risco consistentes para mortalidade. Tentar converter cães e gatos anúricos usando diuréticos pode ser benéfico no controle de algumas consequências de disfunção renal grave (por exemplo, hipercalemia, sobrecarga de volume). Os diuréticos podem aumentar a produção de urina, mas provavelmente não facilitarão a recuperação da função renal (91% de concordância).

Declaração: Os diuréticos não devem ser usados ​​até que a desidratação tenha sido corrigida (100% de concordância).

A oligoanúria é uma característica comum da LRA em pequenos animais (Langston, 2017) e tem sido associada a um risco aumentado de mortalidade em cães com LRA (Behrend et al., 1996; Segev et al., 2008; Segev, 2012). O aumento da produção de urina é frequentemente considerado um alvo terapêutico, particularmente quando o suporte dialítico não é uma opção. No entanto, o uso de diuréticos não demonstrou melhorar o resultado de pacientes humanos com LRA (Patschan et al., 2019). Portanto, é importante entender as indicações e limitações dos diuréticos e não atrasar o início da terapia de substituição renal se indicado.

Diuréticos de alça

Declaração: Os potenciais efeitos benéficos da furosemida incluem aumento da produção de urina para controlar a sobrecarga de volume e consequentemente hipertensão, diminuindo o risco de sobrecarga de volume ao administrar terapias como suporte nutricional e facilitando a depuração de potássio, auxiliando no tratamento da hipercalemia. O aumento do fluxo intratubular pode facilitar a remoção de detritos e obstruções luminais (100% de concordância).

Em humanos, os diuréticos de alça falharam em proteger pacientes em risco de LRA ou para melhorar a recuperação renal em LRA estabelecida (Ho e Sheridan, 2006). Os diuréticos de alça são usados ​​no tratamento da sobrecarga de fluidos ou para aumentar a excreção de potássio. Os diuréticos de alça também demonstraram aumentar o fluxo sanguíneo renal em cães saudáveis ​​(Nuutinen e Tuononen, 1976) e reduzir o consumo de oxigênio e as demandas metabólicas de células tubulares lesionadas em modelos de roedores (Heyman et al., 1994). Potenciais efeitos adversos como ototoxicidade, hipovolemia e diminuição da TFG não devem ser negligenciados (Oishi et al., 2012). Na medicina humana, o teste de estresse com furosemida é relatado como um método para avaliar a integridade tubular renal (McMahon e Chawla, 2021). Em diferentes demografias de LRA, a produção de urina em resposta a uma dose fixa de furosemida administrada durante os estágios iniciais da LRA mostrou potencial em predizer a progressão para estágios posteriores da LRA. A utilidade do teste de estresse com furosemida não foi explorada em cães e gatos.

Diuréticos osmóticos

Declaração: Os benefícios potenciais do manitol incluem promover a produção de urina e a excreção de ureia. No entanto, o manitol não deve ser usado repetidamente em pacientes veterinários anúricos devido ao risco de piorar os distúrbios eletrolíticos, ou em pacientes veterinários hipertensos superidratados ou descontrolados (91% de concordância).

Embora o manitol tenha demonstrado aumentar a produção de urina e a excreção de ureia em cães saudáveis ​​(Segev et al., 2019), ele não foi estudado em animais no cenário de LRA e pode causar distúrbios eletrolíticos, expansão do volume intravascular e lesão tubular (Clabots et al., 2019). Bolus repetidos de manitol em animais com capacidade excretora mínima podem piorar ainda mais as preocupações mencionadas acima.

Agonistas dopaminérgicos

Declaração: Com base na literatura atual, não há indicação para o uso de dopamina em baixa dose no tratamento de LRA. A dopamina em baixa dose pode ter efeitos adversos resultantes da ativação dos receptores α e β-adrenérgicos. (91% de concordância).

Como uma catecolamina, a dopamina tem atividade agonista α e β-adrenérgica direta e, por meio de sua ação nos receptores de dopamina, induz a vasodilatação arterial de vários leitos vasculares (Sigrist, 2007). Em humanos, a resposta relacionada à dose foi relatada com vasodilatação mediada pelo receptor de dopamina-1 em baixas dosagens, efeitos β em dosagens médias e efeitos α em dosagens mais altas (Sigrist, 2007). Uma resposta de baixa dosagem de dopamina com aumento do fluxo sanguíneo renal e produção de urina tem sido a base para seu uso em humanos (Day et al., 2000; Ichai et al., 2000a, 2000b); no entanto, efeitos benéficos em humanos em termos de prevenção ou recuperação de LRA não foram demonstrados (Bellomo et al., 2000, Friederich et al., 2005). Mesmo em baixas doses em humanos, a dopamina pode causar efeitos adversos graves, incluindo vasoconstrição renal e piora da isquemia renal ou vasoconstrição sistêmica e hipertensão (Sigrist, 2007). Seu uso preventivo ou terapêutico em LRA humana, canina e felina é, portanto, fortemente desencorajado (Holmes e Walley, 2003; Sigrist,2007).

Declaração: A administração de fenoldopam em altas dosagens aumenta a TFG e a produção de urina em cães saudáveis ​​e modelos caninos experimentais de LRA de hipoperfusão. O fenoldopam não afetou o resultado de cães e gatos com LRA espontânea, com base em dois estudos. Com base nas evidências disponíveis, o fenoldopam não pode ser recomendado como parte do tratamento de LRA em cães e gatos (80% de concordância).

O agonista específico da dopamina-1 fenoldopam, como um anti-hipertensivo que mantém ou melhora a perfusão renal, aumentou o interesse como um protetor renal ou para o tratamento de LRA estabelecida em humanos (Noce et al., 2019). O aumento da perfusão renal e da função renal foi relatado em cães saudáveis ​​(Kelly et al., 2016), em modelos de hipoperfusão (Aronson et al., 1991; Halpenny et al., 2001) e em modelos de LRA (Brooks 2003). No entanto, o fenoldopam não melhorou a sobrevivência ou a função renal em um grande grupo de cães e gatos com LRA (Nielsen et al., 2015) e não conseguiu demonstrar um efeito na função renal em cães com LRA relacionada à insolação (Segev et al., 2018).

Outros diuréticos

Diltiazem, um bloqueador dos canais de cálcio, foi sugerido para melhorar a recuperação renal em cães com LRA de leptospirose com base nos resultados de uma série de casos em pequena escala não controlada (Mathews e Monteith, 2007), embora os achados da série de casos não tenham alcançado significância estatística. No entanto, a administração intravenosa de diltiazem não melhorou os marcadores da função renal em cães saudáveis ​​em um estudo cruzado prospectivo não mascarado (Kelley et al., 2022a,b).

Estado eletrolítico e ácido-base

Declaração: A acidose metabólica é comum em LRA grave e aumenta em gravidade com o grau de LRA. Contribui para a deterioração clínica e instabilidade hemodinâmica. O monitoramento do estado ácido-base deve ser compatível com o grau de LRA, realizado pelo menos uma vez ao dia em pacientes veterinários com LRA hospitalizados e deve continuar até que os distúrbios não sejam mais uma preocupação clínica sem tratamento ativo (100% de concordância).

A acidose metabólica é comum e está associada ao grau de LRA (Lippi et al., 2023). A acidose metabólica na LRA resulta do aumento da geração de ácido, diminuição da reabsorção de bicarbonato e diminuição da secreção de ácido. A acidose metabólica com alto hiato aniônico também é reconhecida com hiperlactatemia (associada à diminuição da perfusão tecidual) em pacientes humanos e veterinários secundária à cetoacidose diabética e ingestão de toxinas (por exemplo, etilenoglicol) (Hopper e Epstein, 2012; Leblanc, 2004). Em humanos, a acidose metabólica foi reconhecida como um fator de risco independente para LRA, portanto, pode contribuir para a deterioração clínica (Hu et al., 2017). A acidose metabólica pode levar à disfunção cardíaca e à redução da resposta à catecolamina com potencial disfunção miocárdica e vasodilatação (Huang et al., 1995). Dadas as implicações clínicas, o estado ácido-base (incluindo pH sanguíneo, excesso de base, bicarbonato e pressão parcial de dióxido de carbono) deve ser monitorado pelo menos diariamente até que o tratamento não seja necessário para manter o estado ácido-base apropriado.

Declaração: A administração de soluções cristaloides balanceadas é esperada para melhorar a acidose metabólica e a hiperlactatemia quando administradas para corrigir o estado do volume. No entanto, os distúrbios ácido-base que persistem além da correção do estado do volume devem ser abordados com a administração de bicarbonato, com o objetivo de normalizar e manter o estado ácido-base (91% de concordância).

A acidose metabólica hiperlactatêmica pode ser corrigida com ressuscitação de fluidos, guiada por e direcionada a parâmetros de perfusão (Langston, 2012). No entanto, como a produção de lactato pode ser multifatorial (por exemplo, hiperlactatemia tipo A vs. tipo B), as concentrações de lactato devem ser usadas apenas para orientar a ressuscitação de fluidos em conjunto com uma avaliação clínica holística do paciente veterinário (Seheult et al., 2017). A terapia com bicarbonato na acidose metabólica grave (pH < 7,2) está associada a um melhor resultado de 28 dias em pessoas com LRA e aumento do número de dias livres de terapia de substituição renal e uso de vasopressores (Jaber et al., 2018). Portanto, parece razoável tratar acidose metabólica com bicarbonato em pacientes veterinários com LRA quando pH < 7,2, sem evidência de acidose respiratória e uma concentração de bicarbonato < 16 mmol/L, se outras causas potenciais de acidemia foram descartadas e/ou direcionadas. Muitas clínicas veterinárias não têm a facilidade de medir o estado ácido-base. Devido às consequências potencialmente prejudiciais da administração intravenosa excessiva de bicarbonato (Wardi et al., 2023), seu uso na ausência de monitoramento rigoroso não é recomendado no ambiente veterinário.

Declaração: Distúrbios eletrolíticos são comuns em LRA tanto na apresentação quanto durante a hospitalização, especialmente em animais oligúricos e anúricos. As anormalidades eletrolíticas mais frequentes em cães incluem hipocloremia, hipercalemia e hipocalcemia e em gatos hipocloremia, hipercalemia, hiponatremia e hipocalcemia. O monitoramento eletrolítico é recomendado inicialmente pelo menos duas vezes ao dia. Na presença de anormalidades graves, é necessário um monitoramento mais frequente (100% de concordância).

As anormalidades eletrolíticas mais comuns relatadas na apresentação em gatos com LRA grave foram hipocloremia (90%), hipercalemia (76%), hiponatremia (54%) e hipocalcemia (37%) (Segev et al.,2013). Em cães, as anormalidades eletrolíticas mais comuns relatadas foram hipocloremia (28,9%), hipercalemia (27%), hipocalcemia (25%) e hipernatremia (17%) (Segev et al., 2008).

Em pessoas com LRA, as alterações no sódio foram diretamente correlacionadas com a sobrevivência (Gao et al., 2019). Na medicina veterinária, a doença urológica é responsável por 55% dos casos de hipernatremia em gatos e 12,5% em cães (Ueda et al., 2015a). Em 62% desses gatos e 50% desses cães, a hipernatremia se desenvolveu durante a hospitalização devido a alterações no estado do volume, gerenciamento de fluidos e uso de diuréticos. A hiponatremia também ocorre comumente em pequenos animais, com a doença urológica sendo responsável por 30% e 18% dos casos de hiponatremia em gatos e cães, respectivamente (Ueda et al., 2015b). A intervenção deve ser considerada, em termos de escolha de terapia de fluidos, quando a concentração de sódio estiver tendendo para o limite superior ou inferior do intervalo de referência laboratorial e deve ser implementada quando a concentração de sódio cair fora do intervalo de referência laboratorial. O tratamento de hipo e hipernatremia moderada a grave requer consideração específica e dependente do caso, em termos de causa(s) e acuidade de início, levando a diferentes estratégias terapêuticas e taxa de correção. Os leitores são direcionados para outros recursos para otimizar o tratamento de pacientes veterinários (Burkitt-Creedon, 2022).

Declaração: O tratamento da hipercalemia deve ser adaptado à sua gravidade. Cristaloides isotônicos balanceados devem ser usados ​​em cães e gatos com déficits de fluidos como tratamento de primeira linha. Se a hipercalemia estiver associada à arritmia, gluconato de cálcio com monitoramento de ECG deve ser administrado. Para reduzir a concentração de potássio, administre bolus de dextrose com ou sem bolus de insulina regular. Uma infusão de dextrose em taxa constante é indicada quando a insulina é administrada. A administração de bicarbonato de sódio deve ser administrada em pacientes veterinários hipercalêmicos refratários com acidose metabólica grave, enquanto monitora o estado ácido-base para evitar alcalemia iatrogênica. Em casos refratários, a terbutalina também pode ser usada. Se o tratamento convencional para hipercalemia não conseguir manter a concentração de potássio abaixo de 6,5 mmol/L, a diálise é indicada (81% de concordância).

Anormalidades de potássio são comuns em animais com doenças renais com hipercalemia se desenvolvendo devido à excreção reduzida com o início da oligoanúria. Em um estudo de coorte de 13.621 humanos com LRA, a presença de hipocalemia e hipercalemia foi associada a excesso de mortalidade, e a hipercalemia na admissão associada a aumento do risco de mortalidade em 90 dias (Gao et al., 2019). A redução da TFG e disfunção tubular pode levar à redução da excreção urinária de potássio e hipercalemia com risco de vida, que pode estar associada a arritmias (bradi- e taquiarritmias), portanto deve ser monitorada de perto. A intervenção provavelmente será necessária para cães e gatos onde as concentrações de potássio são previstas para exceder 6,5 mmol/L e é sempre indicada onde as manifestações cardiovasculares estão presentes. O tratamento da hipercalemia deve começar com fluidoterapia apropriada em animais desidratados ou hipovolêmicos para restabelecer a perfusão renal e aumentar a excreção de potássio. Onde a toxicidade cardíaca associada à hipercalemia é identificada, gluconato de cálcio (10% gluconato de cálcio 0,5–1,5 mL/kg IV lentamente ao longo de 15–20 minutos) deve ser administrado com monitoramento contínuo de ECG. A administração de cálcio aumenta o potencial limite em miócitos cardíacos, resultando em excitabilidade reduzida da membrana (Wigglesworth e Schaer, 2022). Intervenções adicionais promovem a mudança intracelular de potássio, e incluem dextrose (50% de dextrose 0,5–1 mL/kg, diluída 1:1 em solução salina ou similar, IV ao longo de 5 min), dextrose e insulina (insulina regular a 0,25–0,5 U/kg combinada com dextrose a 1 g/unidade de insulina, diluída 1:1 em solução salina ou similar, IV ao longo de 5 min; com 2,5% 5% de dextrose contínua em fluidos por 4–6 h), bicarbonato de sódio (1–2 mEq/kg IV lentamente ao longo de 30 min; o bicarbonato de sódio deve ser diluído 1:3 com água para injeção ou 5% de dextrose para administração periférica) tudo com monitoramento rigoroso de potássio e, quando relevante, concentrações de glicose. Terbutalina (0,01 mg/kg IV, IM, SC) também pode ser considerada (Hopper, 2023; Wigglesworth e Schaer, 2022).

A hipocalemia também pode se desenvolver, especialmente durante a fase poliúrica. A hipocalemia grave (<2,5 mmol/L) pode levar à fraqueza muscular, ventroflexão cervical (gatos), hipoventilação e arritmias. Em pacientes veterinários com hipocalemia persistente, a suplementação de potássio é necessária, e a administração intravenosa é preferível até que o potássio tenha se normalizado e o suporte nutricional e a suplementação oral possam manter o estado do potássio. Como o magnésio é um cofator importante para a troca iônica intracelular, se a hipocalemia for refratária à suplementação, o magnésio ionizado deve ser medido no sangue total. Quando a hipomagnesemia ionizada for identificada, a suplementação intravenosa de magnésio deve ser considerada, com sulfato de magnésio ou cloreto de magnésio administrado a 0,25–1 mEq/kg/dia durante as primeiras 24–48 h (diluído em dextrose a 5% e administrado como uma infusão de taxa constante) e com doses menores (0,3–0,5 mEq/kg/dia) administradas pelos 3–5 dias seguintes, se necessário (Martin e Allen-Durrance, 2023). O magnésio deve ser administrado em concentrações de 20% ou menos (Martin e Allen-Durrance, 2023). A administração parenteral de sulfato de magnésio pode resultar em hipocalcemia devido à quelação de cálcio e, neste cenário, deve-se considerar a administração de cloreto de magnésio (Martin e Allen-Durrance, 2023).

Declaração: A hiperfosfatemia é uma característica comum da LRA. O uso de ligantes de fósforo não é indicado em cães e gatos com LRA até que a alimentação enteral seja iniciada, pois os ligantes de fósforo ligam o fósforo da dieta (100% de concordância).

A hiperfosfatemia na LRA é uma característica comum da LRA (Segev et al., 2013; Rimer et al., 2022) e resulta da diminuição da excreção renal de fósforo e, portanto, sua prevalência está associada ao grau de LRA. Evidências em humanos sugerem uma correlação entre hiperfosfatemia e o risco de LRA e mortalidade em pacientes humanos hospitalizados (Moon et al., 2019). O tratamento inicial da hiperfosfatemia é focado em melhorar a TFG, para aumentar a excreção de fósforo. Os ligantes de fosfato intestinais não são indicados no tratamento inicial de pacientes com LRA onde o foco deve ser otimizar a nutrição adequada.

Declaração: A hipocalcemia é comum em cães e gatos com LRA. O monitoramento em série e as decisões de tratamento devem ser baseados em concentrações de cálcio ionizado. Na presença de hipocalcemia ionizada ou total com sinais clínicos compatíveis (como tremores, fasciculações, fricção facial, fraqueza ou convulsões) ou em caso de hipocalcemia ionizada grave (<0,75 mmol/L), a suplementação intravenosa de cálcio deve ser administrada mesmo diante de hiperfosfatemia. O principal objetivo do tratamento é eliminar os sinais clínicos em vez de normalizar a hipocalcemia. A administração oral de cálcio também pode ser usada em animais com sondas de alimentação que não conseguem manter a normocalcemia e como um ligante de fosfato (81% de concordância).

Distúrbios de cálcio podem exacerbar sinais clínicos relacionados à hipercalemia e doença crítica, incluindo hipotensão, diminuição da contratilidade miocárdica e arritmias (De Brito Galvo et al., 2023). O cálcio ionizado deve ser monitorado na apresentação e durante a hospitalização. A hipocalcemia pode indicar toxicidade do etilenoglicol. Tratamento específico para hipocalcemia é apenas indiciado se sinais clínicos graves ou associados estiverem presentes (por exemplo, tremores ou fasciculações musculares, ataxia, fricção facial, mentalidade anormal). Onde a suplementação parenteral de cálcio é iniciada e cães e gatos são refratários à administração em bolus (solução de gluconato de cálcio a 10% (9,3 mg de cálcio elementar/mL); 0,5–1,5 mL/kg IV lento para fazer efeito), a infusão de cálcio em taxa constante pode ser iniciada (solução de gluconato de cálcio a 10%; 5–15 mg/kg/h ou 0,5–1,5 mL/kg/h IV) (De Brito Galvo et al., 2023).

A hipercalcemia também é outra anormalidade eletrolítica relevante em animais com LRA como causa e consequência. Em um estudo retrospectivo, as doenças renais foram responsáveis ​​por 1,2% dos cães e 13,4% dos gatos com hipercalcemia (Coady et al., 2019). A hipercalcemia pode contribuir para perpetuar a LRA por meio de uma combinação de vasoconstrição arterial aferente, natriurese e diurese mediada pela regulação negativa induzida por cálcio do cotransportador Na-K-Cl, levando à redução da TFG e diabetes insípido nefrogênico (Leaf e Christov, 2019). A hipercalcemia, quando observada em pacientes veterinários com LRA, geralmente é leve (Rimer et al., 2022) e pode não exigir intervenção específica além das terapias já prescritas para o tratamento da LRA, por exemplo, terapia com fluidos. No entanto, quando a hipercalcemia é considerada como contribuindo para a patogênese primária da LRA (por exemplo, intoxicação por vitamina D), o tratamento direto é necessário. Os leitores são direcionados a recursos que analisam este tópico (Galvao et al., 2022).

Manifestações extra-renais de LRA

Gastrointestinal

Declaração: Distúrbios gastrointestinais induzidos por uremia são comuns em LRA grave e devem ser tratados de forma conservativa com agentes antieméticos, procinéticos e gastroprotetores multimodais conforme necessário para aliviar o desconforto, controlar vômitos e sangramento gástrico quando presente, encorajar a ingestão voluntária de alimentos e permitir nutrição enteral (100% de concordância).

A uremia normalmente causa sinais gastrointestinais (GI), incluindo náusea, vômito, diarreia, anorexia, ulcerações gastrointestinais e orais, com glossite e estomatite, e halitose (Cowgill e Langston, 2012; Nivyet al. 2021; Rimer et al, 2022). Sinais clínicos e consequências da uremia têm um impacto significativo no bem-estar e normalmente impedem ingestão voluntária de alimentos orais em um paciente veterinário já catabólico. Vômitos e diarreia contínuos podem contribuir para perdas contínuas de fluidos e, consequentemente, contribuir para a progressão e perpetuação da LRA. Vômitos podem levar à esofagite resultando em regurgitação, megaesôfago e risco de pneumonia por aspiração.

A ulceração GI pode levar a perda significativa de sangue e contribuir para o desenvolvimento de anemia e, portanto, deve ser tratada. O uso de inibidores da bomba de prótons (por exemplo, omeprazol) substituiu progressivamente os bloqueadores H2. Para terapia antiemética/antináusea, uma abordagem multimodal pode ser necessária, dependendo da gravidade dos sinais clínicos, e pode incluir um antagonista do receptor de serotonina 5-HT3 (por exemplo, dolasetrona, ondansetrona), antagonista do receptor de dopamina (D2) (por exemplo, metoclopramida) e/ou antagonista do receptor de neurocinina (NK1) (por exemplo, maropitant). É importante reconhecer que a náusea pode persistir durante a terapia com maropitant em situações em que a zona de gatilho do quimiorreceptor pode ser estimulada (Kenward et al., 2017) e, portanto, a terapia antiemética e antináusea multimodal pode ser benéfica.

A uremia pode não ser a única causa subjacente para os sinais GI, particularmente quando a azotemia está se resolvendo. Em tais situações, é aconselhável excluir diferenciais alternativos, como intussuscepção (especialmente em cães com leptospirose) ou pancreatite (Schweighauser et al., 2009).

Pancreatite e lesão hepática

Declaração: Pancreatite e LRA frequentemente coexistem e podem exacerbar uma à outra. Portanto, animais com vômitos intratáveis, derrame abdominal e dor abdominal devem ser avaliados para presença de pancreatite. Embora a maioria das intervenções terapêuticas para animais urêmicos sejam comumente usadas no tratamento de pancreatite; consideração especial deve ser dada ao tratamento dietético, por exemplo, evitando dietas ricas em gordura, de cães com LRA e pancreatite concomitante (100% de concordância).

A pancreatite foi documentada em 22% e em 62% dos cães com LRA (Takada et al., 2018; Rimer et al., 2022). A pancreatite pode ser uma manifestação de LRA devido à hipoperfusão, sobrecarga de volume e inflamação sistêmica ou pode ser uma consequência iatrogênica de dieta de suporte renal rica em gordura, que deve ser evitada no cenário agudo em cães com LRA e pancreatite (Gori et al., 2019). Potenciais fatores contribuintes devem ser corrigidos o mais rápido possível. Pancreatite grave também pode causar LRA, provavelmente no contexto de um insulto inflamatório devido à síndrome de resposta inflamatória sistêmica, hipoperfusão ou coagulopatia. O diagnóstico de pancreatite pode ser desafiador, especialmente porque um pâncreas edematoso devido à sobrecarga de volume pode ser mal interpretado como pancreatite.

A disfunção hepática em cães e gatos com LRA é tipicamente devido à etiologia subjacente, por exemplo, leptospirose, sepse ou toxina (Schuller et al., 2015a, 2015b). Em casos graves, pode ser necessário abordá-la terapeuticamente como uma entidade separada (por exemplo, coleréticos, hepatoprotetores), enquanto na maioria dos cães com leptospirose, pouco ou nenhum tratamento adicional é necessário (Sykes et al., 2023). No entanto, estes últimos podem ser propensos à formação de mucocele durante o curso de sua infecção até vários meses após a recuperação (Sonet et al., 2018).

Arritmias

Declaração: Arritmias são comuns em pacientes veterinários urêmicos. Arritmias devido a hipercalemia grave e arritmias (taquicardia ou bradicardia) causando comprometimento cardiovascular, devem ser tratadas terapeuticamente. Complexos ventriculares prematuros e ritmo ventricular acelerado são comuns e podem ser ignorados, a menos que causem comprometimento cardiovascular (100% de concordância).

A prevalência de arritmias em pacientes urêmicos é desconhecida. As causas de arritmias em pequenos animais com LRA são provavelmente multifatoriais. Em pacientes humanos com distúrbios eletrolíticos e ácido-base de LRA, hipoxemia, inflamação e dor, juntamente com o processo da doença subjacente contribuem para o desenvolvimento de arritmias (Genovesi et al., 2023). Em um estudo incluindo 24 cães com LRA (75% leptospirose), complexos ventriculares prematuros foram as arritmias mais comuns observadas e sua presença foi associada tanto a altas concentrações de troponina cardíaca quanto a um resultado negativo (Keller et al., 2016). No entanto, a lesão miocárdica detectada foi reversível e não exigiu terapia específica.

Estado de coagulação e anemia

Declaração: Pacientes veterinários com LRA podem estar em um estado hipo ou hipercoagulável, ou mesmo em uma combinação de ambos, o que não pode ser previsto a partir da apresentação clínica. A extensão em que o estado de coagulação deve ser avaliado é baseada no grau de azotemia, etiologia da LRA, sinais clínicos de sangramento ou trombose, e risco individual de hipo e hipercoagulabilidade. No mínimo, todos os pacientes veterinários com LRA devem ter um hemograma completo, incluindo contagem confiável de plaquetas. Quando o risco de sangramento ou coagulação é alto, tanto a hemostasia primária quanto a secundária devem ser avaliadas (100% de concordância).

Pacientes veterinários podem apresentar anormalidades hemostáticas, como trombocitopatia (induzida por uremia), trombocitopenia ou coagulação intravascular disseminada devido à ativação plaquetária, perda potencial de fatores de anticoagulação (principalmente com nefropatia de perda de proteína de início agudo) e/ou vasculopatia (McBride et al., 2019, Brassard et al., 1994, Dudley et al., 2017). Técnicas viscoelásticas podem ser consideradas para orientar o tratamento em casos individuais.

Anemia pode ocorrer devido à perda de sangue (sangramento gastrointestinal, hemorragia pulmonar associada à leptospirose, coleta excessiva de sangue), hemólise induzida por uremia devido à fragilidade dos glóbulos vermelhos, uma diminuição transitória na produção de eritropoietina e o efeito do estado inflamatório na medula óssea (Cowgill e Langston, 2012). A transfusão de sangue pode se tornar clinicamente indicada. Se houver uma anemia progressiva e contínua não regenerativa, com um PCV < 20% antecipado, o tratamento profilático com darbepoetina deve ser considerado.

Sistema respiratório

Declaração: O comprometimento respiratório ocorre em aproximadamente um terço dos pacientes veterinários com LRA e está associado a pior resultado. O comprometimento respiratório resulta de edema pulmonar (por exemplo, devido à sobrecarga de fluidos iatrogênicos), pneumonia (por exemplo, aspiração ou outro), hemorragia pulmonar, tromboembolismo e, menos comumente, devido à pneumonite urêmica em casos graves e de longa duração (100% de concordância).

Declaração: A hemorragia pulmonar associada à leptospirose é uma manifestação frequente e grave em algumas localizações geográficas e está associada a um pior resultado, portanto, deve ser antecipada em cães com leptospirose. A deposição de imunocomplexos nas membranas alveolares foi documentada em cães, possivelmente sugerindo mecanismos mediados pelo sistema imunológico. Diáteses hemorrágicas concomitantes podem piorar o sangramento e devem ser avaliadas e abordadas. O tratamento deve ser ajustado, incluindo prevenção rigorosa de sobrecarga de volume, hipertensão e excitação. Sedação leve pode ser administrada para limitar a exacerbação do sangramento associado à excitação. Cães que podem necessitar de suplementação de oxigênio devem ser encaminhados a um centro de emergência que possa fornecer ventilação mecânica pois pode ocorrer rápida deterioração (100% de concordância).

O comprometimento respiratório ocorre em aproximadamente um terço dos pacientes veterinários com LRA (Segev et al. 2008). A hemorragia pulmonar é cada vez mais reconhecida em algumas áreas em cães com leptospirose (Kohn et al., 2010; Major et al., 2014; Lippi et al., 2021) com evidências preliminares sugerindo que isso pode ser pelo menos parcialmente atribuível à deposição de complexo imune (Schuller et al., 2015a, 2015b). A imunomodulação incluindo a troca plasmática terapêutica (TPE) foi relatada como uma terapia adjuvante bem-sucedida em humanos com hemorragia pulmonar associada à leptospirose (Trivedi et al., 2010; Taylor e Karamadoukis, 2013; Herath et al., 2019; Kularathna et al., 2021). Portanto, a TPE pode ser considerada em casos graves. Outros tratamentos sugeridos que não têm base de evidências publicada em cães, mas que podem ser utilizados incluem desmopressina (1 μg/kg IV uma vez; diluir em 20 mL de solução salina a 0,9% e administrar ao longo de 20 min) e evidências mais fracas para ácido tranexâmico (15–20 mg/kg por via oral ou 10 mg/kg por infusão intravenosa lenta a cada 8 h) (Kelley et al., 2022a,b, Callan e Giger, 2002), que foram supostamente usados ​​em pessoas nessa situação (Pea et al., 2003; Lin et al., 2011; Niwattayakul et al., 2010).

Hipertensão sistêmica

Declaração: A hipertensão sistêmica é uma complicação grave, comumente observada em cães e gatos com LRA, independentemente do grau da IRIS e da etiologia subjacente. A prevalência de hipertensão em cães e gatos com LRA é de até 80% e 60%, respectivamente. A hipertensão sistêmica pode estar presente na admissão ou desenvolver e piorar durante a hospitalização e é considerada multifatorial no cenário de LRA. A sobrecarga iatrogênica de fluidos é um fator-chave para a hipertensão e deve ser evitada. As manifestações mais comumente documentadas de hipertensão sistêmica em LRA incluem convulsões, encefalopatia e descolamento de retina e precisam ser evitados, pois podem afetar negativamente o resultado (100% de concordância).

Declaração: A medição da pressão arterial deve ser realizada pelo menos 2–4 vezes por dia, com frequência baseada na progressão clínica. A interpretação do achado de hipertensão sistêmica deve incluir a consideração do potencial para hipertensão situacional (por exemplo, devido à dor e estresse) (91% de concordância).

Declaração: A pressão arterial sistólica deve ser mantida abaixo de 160 mmHg e a terapia anti-hipertensiva é recomendada para proativamente minimizar o risco de dano agudo ao órgão-alvo. A anlodipino é o medicamento de primeira linha. A hidralazina é o medicamento de segunda linha. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e os bloqueadores do receptor da angiotensina devem ser evitados no cenário de LRA (91% de concordância).

A hipertensão sistêmica é uma complicação comum e potencialmente fatalda LRA relatada em até 80% dos cães e 60% dos gatos (Cole et al., 2020, Cole et al., 2017) e foi negativamente associada ao resultado (Acierno et al., 2018; Cole et al., 2020). A medição indireta da pressão arterial pode ser realizada usando Doppler ou oscilometria seguindo as recomendações das diretrizes de hipertensão ACVIM (Acierno et al., 2018). Quando monitoradas proativamente, as manifestações da hipertensão sistêmica podem não ser identificadas, mas podem incluir convulsões, encefalopatia e descolamento de retina (Cole et al., 2020, Cole et al., 2017, Beeston et al., 2022).

Em um estudo incluindo 52 cães com LRA, não houve associação entre hipertensão sistêmica e grau de LRA do IRIS, oligoanúria, sobrevivência à alta, duração da hospitalização ou proteinúria (Cole et al., 2020). No entanto, houve uma associação significativa entre sobrecarga de fluidos e hipertensão sistêmica na apresentação inicial ao centro de referência (Acierno et al., 2018; Cole et al., 2020).

O tratamento anti-hipertensivo deve ser individualizado com base na(s) condição(ões) concomitante(s) do paciente veterinário. Embora haja evidências limitadas para a escolha de anti-hipertensivos em pequenos animais com LRA, a anlodipino (Acierno et al., 2018) é considerada de primeira linha porque demonstrou ser eficiente na correção da pressão arterial e não influencia a TFG ou piora os distúrbios eletrolíticos, ao contrário dos inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (Geigy et al., 2011).

Se o tratamento com anti-hipertensivos de primeira linha for ineficaz, é recomendado aumentar a dosagem dos agentes atualmente usados ​​ou adicionar um agente alternativo. Outros anti-hipertensivos, usados ​​principalmente em um cenário de emergência, incluem hidralazina e acepromazina (Acierno et al., 2018). O fenoldopam é usado na medicina humana, mas não foi avaliado criticamente para hipertensão aguda em gatos ou cães. Anti-hipertensivos devem ser usados ​​com cautela em animais desidratados, pois a TFG pode diminuir precipitadamente, portanto, o monitoramento é necessário (Acierno et al.,2018).

Sistema nervoso central

Diferenciais típicos para sinais do sistema nervoso central em cães e gatos com LRA incluem uma manifestação da doença subjacente (por exemplo, envenenamento por etilenoglicol, toxicidade da uva), uremia grave, hipertensão sistêmica, efeitos colaterais ou overdose de medicamentos (por exemplo, metoclopramida, fluoroquinolonas), complicações da diálise, se aplicável (desequilíbrio da diálise), ou outros, incluindo trombose ou hemorragia local (Wolf,1980; Stahlmann e Lode, 1999; Kosecki, 2003; Shi e Wang, 2008;Schweighauser et al., 2020).

Nutrição

Declaração: Quando a anorexia ou a inapetência persistirem ou se espera que persistam por > 48 h, o suporte nutricional (enteral ou parenteral) é indicado, pois a LRA resulta em um estado catabólico grave (100% acordo).

A nutrição de pequenos animais com LRA é dificultada pela disorexia e anorexia resultantes dos efeitos centrais e periféricos da uremia e pelas perdas GI graves associadas a vômitos e diarreia. A diminuição da ingestão de nutrientes resultante e o aumento das perdas de nutrientes amplificam os efeitos do catabolismo grave associado à LRA ou sua etiologia subjacente. Perdas adicionais de aminoácidos e metabólitos nitrogenados podem ser esperadas em pacientes com LRA grave que estão recebendo terapias dialíticas. O desperdício de proteína-energia e as deficiências em nutrientes críticos prejudicam a recuperação do parênquima renal, enfraquecem a resposta imune e pioram a azotemia e a acidose metabólica devido à quebra de proteínas endógenas (Fouque et al., 2008). Em humanos, o desperdício de proteína energia contribui claramente para o aumento da morbidade e mortalidade (Fouque et al., 2008).

A nutrição quantitativa e qualitativamente apropriada visa fornecer quantidades adequadas de energia, proteína e nutrientes para minimizar o catabolismo e a quebra de proteínas endógenas e para dar suporte à função geral do corpo (Fiaccadori e Cremaschi, 2009). Embora difíceis de avaliar, essas necessidades devem ser baseadas em uma avaliação nutricional individualizada do animal e a adequação das intervenções nutricionais deve ser reavaliada como parte do monitoramento diário (Ostermann et al., 2019). Como a maioria dos casos de LRA moderada a grave tem um curso clínico previsível, incluindo uma longa duração de hospitalização, uma abordagem precoce e proativa é recomendada para evitar deterioração clínica progressiva e morbidade adicional. Geralmente, o suporte nutricional deve incluir a via enteral, para acelerar a recuperação digestiva e evitar a translocação bacteriana intestinal (Cowgill e Langston, 2012; Langston, 2017). A alimentação oral forçada é contraindicada, pois é ineficaz, pode causar aversão alimentar e aumenta o risco de aspiração.

Declaração: A anestesia geral pode ser fornecida com segurança na maioria dos cães e gatos com LRA, desde que a perfusão renal (ou seja, estabilidade cardiovascular) seja mantida durante o procedimento, portanto, a colocação de um tubo esofágico ou de gastrostomia é quase invariavelmente viável quando indicado e não contraindicado por outros motivos. Se a colocação de um tubo esofágico ou de gastrostomia/ anestesia for contraindicada, a nutrição enteral usando tubo nasogástrico ou nutrição parenteral deve ser fornecida (100% de concordância).

O uso de alimentação enteral é preferível, em associação com antieméticos e procinéticos, conforme necessário. As opções comuns incluem tubos esofágicos, nasoesofágicos, gástricos, esôfago-jejunais ou gastrojejunais. Quando selecionada como nutrição autônoma ou como um complemento à alimentação enteral parcial, a nutrição parenteral deve ser administrada por meio de um acesso venoso central para prevenir flebite (Queau et al., 2011).

A alimentação de cães com 1,3 vezes sua necessidade energética em repouso durante a LRA inicial resultou em uma perda de peso de 1,2% do peso corporal por dia (Hinden et al., 2020). As necessidades calóricas devem, portanto, exceder 1,5 vezes sua necessidade energética em repouso. Uma vez que a náusea seja controlada clinicamente ou pela recuperação progressiva do insulto agudo, a ingestão voluntária de alimentos orais pode ser aumentada por agentes estimulantes do apetite, como mirtazapina ou capromorelina. O monitoramento rigoroso da ingestão calórica é importante durante esta fase de transição para garantir que os cálculos representem com precisão a ingestão oral. As técnicas de nutrição enteral e parenteral são as principais fontes de administração de água oculta que pode resultar em sobrecarga de fluidos e alterações de eletrólitos (Langston, 2017). Portanto, esse volume precisa ser considerado nos cálculos de volume de fluido, especialmente em animais oligoanúricos (Langston, 2017).

Declaração: Dietas altamente digeríveis devem ser favorecidas durante a hospitalização, evitando dietas com alto teor de gordura que podem induzir ou agravar a pancreatite em cães. A restrição de proteína não é indicada em pacientes veterinários com LRA inicialmente e pode até ser prejudicial à recuperação devido ao alto estado catabólico (100% de concordância).

Embora ainda faltem evidências científicas, dietas altamente digeríveis devem ser favorecidas para evitar náuseas, vômitos e reduzir o risco de pancreatite na LRA inicial (Langston, 2017). Não há evidências de restrição de proteína na LRA. A administração de uma dieta de recuperação de alta proteína a cães com LRA não resultou em um aumento na taxa de geração de ureia em comparação com cães alimentados com uma dieta levemente restrita em proteína, possivelmente sugerindo um aumento na necessidade de proteína em cães com LRA

(Hinden et al., 2020). Dietas renais terapêuticas específicas devem ser consideradas somente após a alta, uma vez que a pancreatite, se presente, tenha sido resolvida.

Ajuste das dosagens de medicamentos

Declaração: Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, aminoglicosídeos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, bloqueadores dos receptores da angiotensina e agentes de contraste intravenosos devem ser evitados em pacientes veterinários com LRA. Se um medicamento nefrotóxico for especificamente indicado para uma condição de risco de vida sem uma alternativa, deve ser realizado um monitoramento rigoroso para efeitos renais adversos (por exemplo, cilindrúria, tendência de piora na azotemia, marcadores de lesão ativos) (100% de concordância).

Declaração: Todos os medicamentos a serem administrados a um cão ou gato com LRA devem ser avaliados quanto ao seu potencial de nefrotoxicidade, o grau de eliminação renal e a janela de segurança. Quando possível, medicamentos com potencial nefrotoxicidade devem ser evitados e medicamentos com margem de segurança mais ampla ou metabolismo/excreção hepática predominante devem ser usados. Quando estudos veterinários específicos não estiverem disponíveis, diretrizes humanas sobre alterações de dose sugeridas (dosagem ou frequência de administração) podem ser consideradas quando houver farmacocinética semelhante (91% de concordância).

Muitos medicamentos passam por eliminação renal, reabsorção tubular ou biotransformação renal. A doença renal leva a aberrações em todos os aspectos da farmacocinética dos medicamentos (adsorção, distribuição, metabolismo e eliminação). Portanto, todos os medicamentos devem ser avaliados quanto ao seu potencial de nefrotoxicidade e farmacocinética.

Medicamentos que têm eliminação renal predominante provavelmente terão meia-vida de eliminação prolongada quando a TFG for reduzida (De Santis et al., 2022). Isso pode levar a um aumento da concentração plasmática do medicamento, a menos que a dose ou o esquema administrado sejam ajustados. A maioria dos medicamentos não tem avaliação farmacocinética em pacientes veterinários com doença renal. Nessas situações, as diretrizes humanas podem ser revisadas, consideradas e empregadas para espécies veterinárias com farmacocinética semelhante. A dosagem aumentada de medicamentos para humanos com doença renal é baseadaem sua TFG estimada (Matzke et al., 2011). Essas fórmulas não foram validadas para cães e gatos. As concentrações séricas de creatinina, ureia e SDMA são marcadores substitutos da TFG, com limitações à sua precisão. Se a TFG precisar ser conhecida com segurança, a medição direta deve ser realizada. Na ausência de medição da TFG, o sCr pode servir como uma estimativa aproximada para a TFG e pode ser usado para comparar a mudança recomendada na dosagem do medicamento em pessoas com reduções semelhantes na função renal. Como não existem recursos veterinários no momento, os leitores são direcionados a recursos que abrangem a alteração da dose do medicamento para humanos com função renal reduzida (Aronof, 2007, Ashley e Dunleavy, 2018).

A TFG estimada normal em pessoas é > 100 mL/min e as categorias para a gravidade da redução da função renal são comumente estabelecidas, e as categorias estimadas da TFG podem ser extrapoladas aproximadamente para o esquema de classificação IRIS LRA (Langston, 2017), de modo que:

> 50 mL/min → IRIS LRA grau III.

10–50 mL/min → IRIS LRA grau IV.

< 10 mL/min → IRIS LRA grau V.

Uma estimativa da TFG é necessária para calcular as alterações na dosagem de medicamentos para levar em conta a função renal diminuída na LRA (Gabardi e Abramson, 2005). Para medicamentos com um amplo índice terapêutico e uma longa meia-vida de eliminação, o intervalo de dosagem pode ser ajustado com a seguinte fórmula:

Novo intervalo (h) = (TFG normal/TFG medido) x intervalo de dosagem normal (h)

Este método preserva a concentração máxima do fármaco, mas pode resultar em concentração mínima do fármaco subterapêutica. Para fármacos em que uma concentração plasmática do fármaco mais consistente é necessária, pode-se considerar administrar uma dose reduzida no intervalo de dosagem original. Este método é preferível a fármacos com uma janela terapêutica estreita e meia-vida de eliminação mais curta. A nova dose pode ser calculada:

Dose reduzida (mg/kg) = (TFG medido/TFG normal) x dose normal (mg/kg)

O monitoramento terapêutico do fármaco deve ser realizado para avaliar se os ajustes de dose e esquema ainda fornecem concentrações plasmáticas alvo do fármaco.

Até que estudos farmacocinéticos específicos da espécie sejam realizados em pacientes veterinários com doença renal, usar essas recomendações pode ser um ponto de partida razoável para orientar a dosagem do fármaco em animais se existir eliminação renal semelhante. Cães e gatos com componente glomerular significativo para sua LRA podem ter distúrbios adicionais na farmacocinética normal do medicamento (Joy, 2012). Por exemplo, aumento da difusão do medicamento no filtrado glomerular através da membrana basal glomerular anormalmente permeável. A albuminúria pode resultar em aumento da perda urinária de medicamentos que são altamente ligados a proteínas. A hipoalbuminemia também resultaria em um aumento da fração não ligada que pode ser excretada de forma diferente do medicamento ligado a proteínas.

Avaliação e tratamento da dor

Declaração: Cães e gatos com LRA devem ser avaliados quanto à dor usando um sistema de pontuação padronizado e validado a cada 4–6 h e analgesia apropriada deve ser administrada e ajustada conforme. Uma analgesia de primeira linha apropriada são os opioides. O uso de AINEs é contraindicado em cães e gatos com LRA (100% de concordância).

A relação entre LRA e dor em cães e gatos não é clara, embora a dor possa estar presente com nefrólitos, ureterolitos, pielonefrite e nefromegalia, bem como com condições subjacentes que levam à LRA ou comorbidades (por exemplo, pancreatite). Sistemas específicos de pontuação de dor canina e felina devem ser usados ​​para padronizar a avaliação para a exigência e refinamento de analgesia usando sistemas de pontuação validados (por exemplo, escala de dor de Glasgow Composite Measure, UNESP-Botucatu Multidimensional Composite Scale e Feline Grimace Scale) (Morton et al., 2005; Reid et al., 2017; Della Rocca et al., 2018; Evangelista et al., 2019).

Opioides, como agonistas puros (por exemplo, metadona ou fentanil) ou agonistas parciais (por exemplo, buprenorfina), são excelentes analgésicos, têm efeitos colaterais renais mínimos e podem, portanto, ser usados ​​como tratamento de primeira linha (Papich, 2000); no entanto, a base de evidências em cães e gatos é limitada. O uso de AINEs é contraindicado em LRA devido à nefrotoxicidade (Lomas e Grauer, 2015).

Recuperação

Declaração: O resultado da LRA depende coletivamente da reversibilidade da lesão inicial, sua gravidade, comorbidades e as opções terapêuticas disponíveis (por exemplo, terapias extracorpóreas) para o paciente veterinário individual (100% de concordância).

Declaração: A alta deve ser considerada quando o sCr estiver estabilizado e os sinais clínicos controlados sem a necessidade de medicação intravenosa ou terapia de fluidos. O monitoramento de longo prazo é indicado para avaliar a recuperação renal adicional e determinar o resultado de longo prazo (100% de concordância).

Declaração: O período de hospitalização esperado para cães gatos com LRA grave é de aproximadamente uma semana, mas um período de hospitalização prolongado de até várias semanas deve ser esperado em alguns animais (100% de concordância).

O tempo de hospitalização de animais com LRA grave é de aproximadamente 1 semana, com tempo médio de 5 dias (intervalo de 0 a 72 dias) relatado (Rimer et al., 2022). O tempo de hospitalização não é apenas ditado pela melhora na função renal, mas também é influenciado pela presença de comorbidades e complicações. Animais que se tornam altamente poliúricos requerem hospitalização prolongada, mesmo diante da normalização completa da azotemia, para permitir o desmame bem-sucedido dos fluidos.

Declaração: A causa incitante é um determinante importante do prognóstico, pois algumas LRA tendem a ser reversíveis e outras LRA tendem a ser irreversíveis (100% de concordância).

Declaração: A gravidade da azotemia (grau IRIS LRA) não é um indicador preciso ou consistente de reversibilidade; portanto, o prognóstico não deve ser baseado apenas no grau de LRA (100% de concordância).

O prognóstico para pacientes veterinários com LRA é altamente influenciado pela causa subjacente com resultado superior identificado para infeccioso por exemplo, leptospirose do que outras causas de LRA (Legatti et al., 2018, Adin e Cowgill, 2000). Como a terapia dialítica para dar tempo para recuperação renal não está disponível para muitos pacientes veterinários com LRA de alto grau, a mortalidade é provavelmente superestimada. O grau de azotemia (ou seja, Grau de LRA) não define a reversibilidade potencial, mas sim a janela de oportunidade para recuperação. No entanto, foi demonstrado que a gravidade da lesão está negativamente associada à proporção de cães com normalização de sCr (Bar-Nathan et al., 2022).

Declaração: A fase de recuperação da LRA leva de dias a meses, dependendo da gravidade da lesão e da etiologia. A falta de uma melhoria nos parâmetros da função renal nos primeiros dias de tratamento não indica incapacidade de recuperação (100% de concordância).

O processo de recuperação de animais com LRA pode levar até vários meses (Bar-Nathan et al., 2022). Se a recuperação for apenas parcial, mecanismos compensatórios dos néfrons restantes (ou seja, hipertrofia compensatória) podem ocorrer, proporcionalmente à função renal residual. No momento da alta, aproximadamente 55% dos cães com LRA têm normalização do sCr; no entanto, outros 20% dos cães normalizam o sCr após a alta e até vários meses depois (Bar-Nathan et al.,2022).

Declaração: O resultado de curto prazo de cães e gatos com LRA em DRC é comparável ao LRA sem DRC preexistente, mas o prognóstico de longo prazo é pior (91% de concordância).

Em dois estudos de 100 cães e 100 gatos com DRC aguda, o resultado de sobrevivência a curto prazo foi de aproximadamente 60%, comparável a animais com LRA sem componente de DRC anterior aparente (Chen et al., 2020; Dunaevich et al., 2020). Como se espera que a função renal preexistente de animais com DRC aguda seja substancialmente menor do que a função renal preexistente de animais considerados com função renal normal no momento do insulto, um grau maior de recuperação de néfrons seria necessário no grupo com DRC aguda para atingir um resultado positivo. É possível que as etiologias de lesão em animais com DRC aguda sejam mais propensas a serem reversíveis (isquêmica/inflamatória/infecciosa) com cuidados médicos apropriados (Chen et al., 2020, Dunaevich et al., 2020). No entanto, a sobrevida média de longo prazo de cães e gatos com DRC aguda após a alta é relativamente baixa (sobrevida média em cães de 105 dias e gatos de 66 dias) com 57% dos cães e 81% dos gatos sobrevivendo por 6 meses e 13% dos cães e 8% dos gatos sobrevivendo por 12 meses (Chen et al., 2020, Dunaevich et al., 2020). Foi levantada a hipótese de que isso pode ser devido a danos ativos em andamento, facilitando a progressão posterior e a perda de néfrons.

Declaração: A recuperação pode ser parcial ou completa. No entanto, mesmo com recuperação renal completa aparente, cães e gatos devem ser considerado como IRIS estágio 1 DRC e monitorado como tal (100% de concordância).

Após um insulto agudo, o rim pode se recuperar completamente com marcadores funcionais renais (por exemplo, creatinina, SDMA) retornando aos valores séricos basais (Bar-Nathan et al., 2022). No entanto, devido à insensibilidade desses marcadores, a TFG ainda pode ser menor do que antes do insulto LRA. Portanto, animais com recuperação aparentemente completa devem ser monitorados como IRIS DRC estádio 1.

Monitoramento de longo prazo

Declaração: A primeira nova verificação de acompanhamento deve ser programada com base no estado clínico do animal e no grau de recuperação renal, normalmente dentro de alguns dias após a alta. O monitoramento de longo prazo inclui novas verificações regulares da função renal, pelo menos a cada 3 meses inicialmente por 1 ano e, posteriormente, com base no estádio IRIS DRC (100% de concordância).

O sistema de classificação IRIS LRA permite que pacientes veterinários façam a transição tanto para cima quanto para baixo, reconhecendo a capacidade ao longo do tempo para progressão da lesão aguda e recuperação renal (Langston, 2017). O cronograma e o grau de recuperação renal que ocorre em um paciente veterinário individual são difíceis de prever e provavelmente multifatoriais, de modo que monitoramento individualizado cuidadoso é necessário para otimizar o gerenciamento. O ponto de recuperação máxima é reconhecido pelo platô de marcadores séricos da função renal (por exemplo, creatinina, SDMA) e, para alguns pacientes veterinários, retorno da capacidade de concentração de urina (Bar-Nathan et al., 2022). O período de tempo até o platô dos marcadores renais tem alta variabilidade interindividual, com alguns pacientes veterinários parecendo atingir a recuperação máxima em poucos dias, enquanto em outros a melhora contínua pode ocorrer ao longo de vários meses. Mecanismos compensatórios resultando em hipertrofia do néfron, podem permitir que o sCr continue a declinar por até 3 meses (Bar-Nathan et al., 2022). A proporção de cães que atingem um ponto não azotêmico está significativamente associada ao seu grau máximo de LRA, mas a sobrevivência a longo prazo não foi significativamente associada ao sCr, indicando que mesmo cães que permanecem azotêmicos podem ter sobrevivência equivalente (Bar-Nathan et al., 2022). A etiologia subjacente é um fator importante na determinação da normalização do sCr, enfatizando a importância da reversibilidade da recuperação renal em vez da gravidade necessariamente inicial ao considerar o resultado (Bar-Nathan et al., 2022).

Todos os cães e gatos que sofreram uma transição de LRA por um período de doença renal aguda (DRA) entre os dias 7–90 pós-DRA (Bar-Nathan et al., 2022; Chawla et al., 2017), a resposta fisiopatológica do rim a um insulto ou lesão. A transição para DRC é baseada no reconhecimento de que uma LRA aumenta a suscetibilidade do rim a futuras lesões e progressão da doença (Patel e Gbadegesin, 2022). O estadiamento da DRC após uma LRA só deve ser realizado quando a estabilidade dos parâmetros renais tiver sido documentada (Elliott, 2007).

A gravidade da azotemia e o estado clínico no momento da alta irão determinar a frequência do monitoramento pós-alta. Para a maioria dos cães e gatos, o reexame para avaliação dos rins e outros parâmetros bioquímicos séricos, avaliação clínica geral, avaliação de tolerância e necessidade de terapias médicas contínuas e avaliação da nutrição serão necessários na primeira semana. Depois disso, a frequência de monitoramento e gerenciamento pode ser orientada pela progressão da doença e com base nas diretrizes de estádio de DRC do IRIS, mas deve também ser compatível com qualquer mudança no estado clínico, condições comórbidas e necessidade de ajuste de medicamentos. A detecção precoce da progressão da doença é importante, portanto, a reavaliação pelo menos a cada 3 meses inicialmente e depois a cada 6 meses é recomendada no mínimo, mesmo para DRC estádio 1 do IRIS.

Diretrizes de encaminhamento

Pacientes veterinários com LRA devem ser prontamente encaminhados a um hospital com capacidade para realizar monitoramento 24 horas e cuidados de enfermagem, medição da pressão arterial, diagnóstico por imagem e outros diagnósticos avançados. O encaminhamento deve ocorrer o mais cedo possível para ajudar a determinar a etiologia subjacente para direcionar a terapia e para monitoramento intensivo para minimizar o risco de complicações. Pacientes veterinários com LRA são muito dinâmicos e seu estado clínico pode mudar rapidamente. Aqueles com LRA grave ou oligoanúrica devem ser encaminhados para uma unidade com capacidade para realizar a substituição renal extracorpórea.

As diretrizes para o momento do início da terapia de substituição renal não foram rigorosamente avaliadas em humanos ou animais. A maioria dos cães e gatos com sCr < 5 mg/dL (<442 μmol/L) e concentração de nitrogênio ureico no sangue <100 mg/dL (35,7 mmol/L) podem ser tratados sem o uso de terapia de substituição renal extracorpórea. Pacientes veterinários que se beneficiarão de terapias de substituição renal incluem aqueles com uremia improvável de ser controlada apenas com tratamento médico. Consulta com clínicos que fornecem terapias de substituição renal deve ser realizada no início do tratamento de LRA e o encaminhamento deve ser sempre oferecido quando indicado.

Diretrizes de terapia de fluidos da Associação Animal de Hospital Americana (AAHA) de 2024 para cães e gatos

 

RESUMO

Fluidos são medicamentos usados em pacientes veterinários capazes de produzir efeitos terapêuticos benéficos ou efeitos nocivos dentro dos espaços intravasculares, intersticiais e intracelulares do corpo. O design individualizado de um plano de terapia de fluidos requer avaliação cuidadosa do paciente e seleção direcionada de tipos de fluidos adequados, vias de administração e taxas, juntamente com ajustes durante a terapia, adaptados especificamente conforme a necessidade de fluidos e a resposta terapêutica individual do paciente. Prescrições personalizadas de fluidos e monitoramento vigilante do paciente ajudam a evitar a morbidade do paciente por deficiências de fluidos corporais, excesso de fluidos e distúrbios eletrolíticos e dão suporte a melhores resultados para o paciente. Essas diretrizes fornecem uma visão geral da dinâmica dos fluidos dentro dos espaços do corpo, descrevem vários tipos de fluidos e seus usos e descrevem recomendações para administração para fins de ressuscitação, reidratação e manutenção. As diretrizes também descrevem abordagens para terapia em pacientes anestesiados e reiterar as recomendações de taxas reduzidas de fluidos nessa população. Além disso, as diretrizes incluem estratégias práticas de terapia de fluidos para pacientes com vários distúrbios comuns. O objetivo dessas diretrizes é ajudar os profissionais veterinários a prescrever e administrar com segurança e eficácia a terapia de fluidos para pacientes caninos e felinos.

 

Estas diretrizes e recomendações não devem ser interpretadas como ditando um protocolo exclusivo, curso de tratamento ou procedimento. Variações na prática podem ser garantido com base nas necessidades do paciente individual, recursos e limitações exclusivas de cada ambiente de prática individual. O suporte guiado por evidências para recomendações específicas foi citado sempre que possível e apropriado. Outras recomendações são baseadas na experiência clínica prática e em um consenso de opinião de especialistas. Mais pesquisas são necessárias para documentar algumas dessas recomendações. As aprovações e rotulagens de medicamentos são atuais no momento da redação, mas podem mudar ao longo do tempo. Como cada caso é diferente, os veterinários devem basear suas decisões nas melhores evidências científicas disponíveis em conjunto com seu próprio conhecimento e experiência.

 

IRA (lesão renal aguda); CPP (plasma pobre em crioprecipitado); RCP (ressuscitação cardiopulmonar); CRI (infusão de taxa contínua); CRT (tempo de enchimento capilar); CSA (albumina específica para cães); FWD (déficit de água livre); TFG (taxa de filtração glomerular); IO (intraósseo); KCl (cloreto de potássio); SC (subcutâneo); TBI (lesão cerebral traumática); TVI (volume total infundido); VTBI (volume a ser infundido).

 

Definições

Desidratação — Condição na qual o corpo perde mais fluidos do que ingere, resultando em um desequilíbrio de água e eletrólitos.

Euvolemia/euvolêmico—Equilíbrio e distribuição normais da água corporal total.

Sobrecarga de fluidos/intolerância a fluidos — Um espectro clínico que abrange desde hipervolemia até edema com risco de vida e efusões cavitárias. A força tarefa de diretrizes propôs que intolerância a fluidos pode ser o termo mais apropriado para essa condição, pois esse termo descreve com mais precisão como a quantidade de fluido necessária para sobrecarregar um paciente depende de sua tolerância a uma determinada quantidade de fluidos. “Intolerância a fluidos”, portanto, abrange tanto sobrecarga iatrogênica quanto sobrecarga devido a comorbidades subjacentes. No entanto, dado que “sobrecarga de fluidos” ainda é amplamente utilizado e reconhecido na profissão médica veterinária, será o termo principal usado nestas diretrizes para se referir a esta condição.

Hipervolemia/hipervolêmico—Aumento do volume de fluido dentro do espaço vascular. Hipertensão geralmente não é uma indicação de hipervolemia (exceto quando doença renal está presente).

Hipovolemia/hipovolêmico—Diminuição do volume de fluido dentro do espaço vascular.

Fluidos de manutenção — Soluções cristaloides formuladas com concentrações de eletrólitos para atender às necessidades diárias do paciente.

Fluidos de reposição — Fluidos cristaloides destinados a repor fluidos corporais e eletrólitos perdidos.

Água corporal total — A quantidade total de água contida em três compartimentos do corpo dos mamíferos: intracelular (67%) e extracelular (33%), que é ainda dividida em espaços intersticial (25%) e vascular (ou intravascular) (8%).

 

Seção 1: Introdução

A terapia com fluidos é um aspecto comum do atendimento ao paciente veterinário, necessária para uma ampla gama de condições clínicas que abrangem desde casos relativamente leves (por exemplo, ingestão voluntária inadequada de curto prazo devido a gastrite aguda) até condições mais moderadas (por exemplo, doença renal crônica) e emergências com risco de vida (por exemplo, perda substancial de volume e choque). Quando prescrita e administrada corretamente, a terapia com fluidos pode ser um dos tratamentos mais benéficos disponíveis na medicina veterinária. No entanto, atingir os resultados terapêuticos desejados, em vez de administrar fluidos sem efeito ou que piorem o problema, requer uma compreensão dos fatores fisiológicos que influenciam o movimento do fluido corporal e o equilíbrio eletrolítico. Refinar esse conhecimento para criar planos terapêuticos personalizados para cada paciente pode ser desafiador, mas prova ser um esforço satisfatório para melhorar a saúde do paciente.

Estas diretrizes oferecem uma visão geral da dinâmica de fluidos do corpo e fornecem recomendações práticas para selecionar fluidos, calcular taxas de administração e escolher rotas de administração em cães e gatos para fins de ressuscitação, reidratação e manutenção. As diretrizes também abrangem recomendações de terapia de fluidos para pacientes anestesiados, pacientes com condições comuns e aqueles com distúrbios que apresentam desafios especiais de terapia de fluidos. Além disso, estas diretrizes detalham os parâmetros de monitoramento do paciente, destacam métodos para evitar sobrecarga de fluidos, descrevem opções de administração de fluidos, e abordar controvérsias e equívocos na terapia de fluidos.

 

Seção 2: Princípios gerais da terapia de fluidos

Três principais conclusões

1.       Os fluidos são medicamentos e devem ser prescritos adequadamente para atingir os objetivos terapêuticos desejados prontamente e minimizar as complicações;

2.       Cada compartimento de fluido corporal — intracelular, intersticial e intravascular — pode exigir uma prescrição de fluido diferente, adaptada às necessidades individuais do paciente;

3.       Atribuir arbitrariamente uma taxa ou dose de fluido pode contribuir para a morbidade e mortalidade do paciente e levar à perda de metas de fluidoterapia.

 

Visão Geral

A terapia de fluidos envolve administrar fluidos prescritos para restaurar a homeostase do fluido corporal de um paciente. Como com qualquer medicamento, a farmacocinética e a farmacodinâmica de cada fluido devem ser consideradas para atingir objetivos terapêuticos e minimizar complicações. No entanto, a terapia de fluidos sozinha não pode corrigir todas as anormalidades, e usar uma taxa de fluidos padronizada para todos os pacientes pode resultar em morbidade do paciente (veja Caixa 1). Para prescrever terapia de fluidos eficaz, os veterinários devem ter um entendimento básico dos compartimentos de fluidos do corpo e como a água é distribuída entre eles.

 

Caixa 1: Uma taxa de fluído não serve para todos

Um equívoco comum é que administrar fluidos em duas vezes a taxa de manutenção tratará adequadamente a maioria dos pacientes veterinários que precisam de terapia de fluidos. No entanto, essa abordagem pode ser inapropriada ou inadequada em vários cenários, conforme mostrado nos exemplos a seguir:

·         Desidratação intersticial. Usar uma taxa de administração de fluidos de manutenção duas vezes maior levaria aproximadamente 33 horas para reidratar um paciente com 5% de desidratação intersticial, muito mais do que as 12–24 horas recomendadas.

·         Uremia devido à lesão renal aguda (LRA). O objetivo principal no tratamento da LRA é garantir a perfusão renal adequada e corresponder à capacidade do rim de lidar com volumes de fluidos. A taxa de entrada de fluidos para pacientes normovolêmicos deve ser determinada com base na saída de fluidos (consulte a Seção 5, Fluidoterapia em Pacientes Doentes).

·         Intoxicações. A administração de um volume de fluidos/ hora para forçar a diurese e a produção de urina não aumenta a excreção de toxinas e pode resultar em sobrecarga de líquidos. Por exemplo, embora alguns animais com toxicidade por anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) possam se beneficiar da terapia com fluidos para tratar a desidratação ou a hipovolemia, altas taxas de fluidos (também conhecidas como diurese forçada) não acelera a eliminação dos AINEs porque a maioria deles são altamente ligados a proteínas.

 

Distribuição de Fluidos e Fluxo Entre os Três Compartimentos Primários de Fluidos

Os três principais compartimentos corporais em mamíferos contêm água. Os compartimentos de fluidos intracelular e extracelular contêm 67% e 33% da água corporal total, respectivamente (Figura 1), e essas seções são separadas por membranas celulares. O compartimento de fluidos extracelular é ainda dividido em compartimentos intersticial (25% da água corporal total, ou 75% da água corporal extracelular) e vascular (8% da água corporal total, ou 25% da água corporal extracelular), e paredes capilares separam esses espaços (Figura 1).

Figura 1 Distribuição normal de água corporal

A ingestão de fluidos por qualquer via pode afetar os compartimentos de fluidos corporais. Os fluidos administrados movem-se entre os compartimentos com base em:

·         Tonicidade do fluido

·         Tonicidade do compartimento extracelular do paciente

·         Tamanho de quaisquer macromoléculas no fluido administrado

 

O sódio é o cátion mais abundante no fluido extracelular e é a molécula que mais suporta a tonicidade extracelular. Um fluido administrado por via intravenosa que contém a concentração do sódio semelhante à do compartimento de fluido extracelular será redistribuída dentro de 45 min com base na porcentagem de água corporal total de um compartimento; ou seja, em um animal normal, 25% do fluido administrado permanecerá no espaço intravascular e 75% se moverá para o espaço intersticial. O movimento do fluido através da membrana endotelial depende do conteúdo do fluido administrado e da condição da membrana capilar do paciente. A hipótese de Starling modificada descreve como o fluido se move através da membrana capilar (Figura 2). A pressão hidrostática, a pressão osmótica coloidal e a permeabilidade vascular influenciam o movimento do fluido.

Figura 2

Hipótese de Starling modificada

Hipótese inicial modificada de fluxo de fluido através da membrana capilar. Força de filtração = ([Pc - Pi ] -  [πp - πg]). Pc, Pressão hidrostática capilar; Pi, Pressão hidrostática intersticial; pp, Pressão oncótica plasmática; pi, Pressão oncótica intersticial; pg, Pressão oncótica do glicocálice. Reimpresso de Silverstein DC e Hopper K, eds., Small Animal Critical Care Medicine, 3ª ed., Waddell L., Pressão osmótica coloidal e osmolalidade, p. 1055, Elsevier (2022), com permissão da Elsevier.

 

Quando ocorre aumento da permeabilidade da membrana capilar, aumento da pressão hidrostática intravascular ou diminuição da pressão coloidosmótica plasmática, mais fluido isotônico pode passar para o interstício ou cavidade corporal e causar edema tecidual, derrame ou ambos.

A administração de um fluido hipertônico IV fará com que a água se mova dos espaços intersticial e intracelular para o espaço intravascular. Isso pode ser desejável para ressuscitação rápida do volume intravascular. No entanto, para que essa estratégia tenha sucesso, os espaços intersticial e intracelular já devem estar adequadamente hidratados. Quando administrado IV, um fluido hipotônico fará com que a água se mova do espaço extracelular para o espaço intracelular, o que é uma abordagem adequada ao tratar um déficit de água livre de soluto.

 

Terapia de Fluidos Direcionada a Objetivos

A terapia de fluidos direcionada a objetivos requer a criação de uma prescrição de fluidos que substitua os déficits de fluidos que podem existir em cada compartimento de fluidos, usando as seguintes etapas:

1.       Reconhecer qual(is) déficit(s) do compartimento de fluidos existe(m);

2.       Entenda qual tipo de fluido e via de administração substituirão melhor cada déficit;

3.       Calcule a dose do fluido e a taxa de administração;

4.       Monitorar os pacientes quanto à resposta à terapia e sinais de complicações.

 

Avaliação de Pacientes: Princípios Gerais Antes e Durante a Fluidoterapia

O compartimento de fluido extracelular (ou seja, os espaços vascular e intersticial) deve ter volume adequado antes que os déficits do compartimento de fluido intracelular possam ser abordados. Portanto, avalie e aborde as alterações na homeostase do volume na seguinte ordem:

1.       Avalie o espaço do fluido intravascular avaliando:

·         Histórico do paciente;

·         Parâmetros de perfusão (mental, frequência cardíaca, tempo de enchimento capilar, cor da membrana mucosa, temperatura das extremidades, turgor da pele e qualidade do pulso);

·         Parâmetros monitorados (pressão arterial, achados de eletrocardiograma);

·         Resultados dos testes laboratoriais (Tabela 1);

·         Achados de diagnóstico por imagem (Tabelas 1, 2 ).

2.       Avalie o espaço intersticial avaliando:

·         Parâmetros de hidratação do paciente (Tabelas 3–5)

3.       Avalie o espaço intracelular avaliando:

·         Concentração de sódio do paciente

·         Déficit hídrico livre de soluto (FWD) (Caixa 2)

 

Caixa 2: Cálculo do Déficit de Água Livre

Déficit de Água Livre (DAL) em Litros (L) = [Na do Paciente/Na Desejado) -1] x (0,6 x Peso [kg])

 

Exemplo: Cão de 20,85 kg

Na mensurado: 165 mEq

Na desejado: 145 mEq

Déficit de Água Livre (DAL) em Litros (L)= [165/145-1] x (0,6*20,85)= 1.725,52 mL

Esta fórmula estima o volume de água livre necessário para retornar o estado de saúde deste paciente com concentração sérica de Na ao normal (ou seja, 145 mEq/L). Para hipernatremia crônica, a concentração sérica de Na não deve ser corrigida mais rapidamente do que 0,5 para 1 mEq/L/h

Ou seja: 165-145 = 20 horas para 1 mEq/L/h ao dobro de horas 40 horas se a meta for 0,5mEq/L/h

Taxa de fluido desse paciente:

1.725,52/20 horas = 86,27 mL/hora agua pura em 20 horas ou

1.725,52/40 horas = 43,13 mL/hora agua pura em 40 horas

Se for ½ agua pura e ½ NacL 0,9% = 0,45% o volume de mL/h dobra.

 

CASO Outro exemplo do artigo de distúrbios de sódio

Para um paciente de 17,3 kg com concentração sérica normal de Na de 145 mEq/L e concentração sérica atual de Na de 182 mEq/L:

Déficit hídrico = 0,6 x17,3 x([182/145] -1) = 2,65 L = 2.650 mL

 

Esta fórmula estima o volume de água livre necessário para retornar o estado de saúde deste paciente com concentração sérica de Na ao normal (ou seja, 145 mEq/L). Para hipernatremia crônica, a concentração sérica de Na não deve ser corrigida mais rapidamente do que 0,5 para 1 mEq/L/h. O paciente descrito anteriormente deverá ter a hipernatremia corrigida de 182 mEq/L para 145 mEq/L em 37 a 74 horas. Portanto, a taxa de fluido usando D5W deve ser de 36 a 72 mL/h (ou seja, 2.650 dividido por 37 ou 74). Se estiver usando NaCl a 0,45%, a taxa precisaria ser de 72 a 144 mL/h, porque apenas metade do volume do fluido é água pura.

 

CASO hipernatremia aguda

Um golden retriever macho castrado de 8 anos de idade apresentou insolação. As informações úteis são as seguintes: peso corporal 49 kg; temperatura 109,6 F; frequência cardíaca, 189 bpm com choque hiperdinâmico. Os resultados dos testes diagnósticos iniciais foram os seguintes: PCV 51%; PT 6,8 g/dL; eletrólitos: Na, 145 mEq/L; lactato, 5,9 mmol/L. O acompanhamento foi o seguinte: 10 horas após a admissão, a concentração sérica de Na era de 168 mEq/L e o paciente desenvolveu uma alteração na atividade. O cachorro também estava tornando-se levemente hiperglicêmico (ou seja, concentração de glicose no sangue, 150–200 mg/dL).

 

Este paciente provavelmente está sofrendo de perda aguda de água livre causada por evaporação, perda por insolação. O médico sabe que o cão sofreu uma doença aguda e a alteração na concentração sérica de Na  é sintomático (início agudo da alteração mental). Neste caso, é apropriado substituir o défice de água livre mais rapidamente do que o recomendado 0,5 a 1,0 mEq/L/h. O primeiro passo é calcular o déficit hídrico livre. Usando a equação clássica do déficit hídrico:

Déficit hídrico = 0,6 x Peso (kg) x ([concentração de Na do paciente/concentração normal de Na] – 1)

 

Para este cão de 49 kg com uma concentração sérica de Na originalmente normal de 145 mEq/L e uma concentração sérica atual de Na de 168 mEq/L, é a seguinte:

Déficit hídrico = 0,6 x 49 x ([168/145] -1) = 4,663 L = 4663 mL

 

Esta fórmula estima a quantidade de água livre necessária para retornar a concentração sérica de Na ao normal do paciente (ou seja, 145 mEq/L). No caso de hipernatremia crônica, esse volume não deve ser administrado mais rapidamente do que 0,5 a 1,0 mEq/L/h. No entanto, este paciente apresenta hipernatremia sintomática aguda. Portanto, esse paciente recebeu 2.000 mL de água estéril por via intravenosa através de um cateter central durante 2 horas. O restante do défice (2.663 L) foi corrigido ao longo de 27 horas, a um ritmo horário de 100 mL/h.

 

Como o paciente estava desenvolvendo uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica e estava ficando hiperglicêmico, o uso do D5W (solução com 5% de dextrose em água) foi considerado contraindicado; como um cateter venoso central estava colocado, o médico optou pela administração intravenosa de água estéril. Quando infundido através de um cateter central, administrado por via intravenosa água estéril não causa hemólise intravascular.

 

A fórmula de Adrogue´-Madias (ver Equação 4) que calcula a alteração da concentração sérica de Na com a infusão de um litro de determinado líquido também pode ser utilizada:

 

Alteração na concentração sérica de Na = (concentração de Na + K em 1 L de solução – concentração sérica medida de Na)/([0,6 x Peso (kg)] + 1).

 

No exemplo anterior de um cão de 49 kg e usando D5W, a Equação 3 torna-se:

Alteração na concentração sérica de Na = (0–168)/([0,6 x 49] + 1)

Alteração na concentração sérica de Na = -168/30,4 mEq/L

Alteração na concentração sérica de Na = -5,5 mEq/L

Esta fórmula indica que 1 L de D5W diminuirá a concentração sérica de Na em 5,5 mEq/L. Para diminuí-lo para normal (ou seja, 145 mEq/L) de 168 mEq/L, (168–145)/5,5 ou 4.182 L de água estéril (porque este paciente era hiperglicêmico e tinha cateter central) será necessário, com metade do défice administrado mais rapidamente (ou seja, mais de 2 horas) em fim de interromper os sinais clínicos, alterando a concentração de Na mais rapidamente, e o descanso concedido por um longo período de tempo.

 

Se o médico preferir usar NaCl a 0,45% (concentração de Na, 77 mEq/L), a taxa deve ser ajustado porque apenas 50% deste fluido é realmente água livre. O paciente, portanto, precisaria receber um volume e uma taxa de infusão substanciais que pudessem contribuir para o edema cerebral. Por esta razão, o fluido de menor tonicidade (e, portanto, menor volume de líquido) é sempre recomendado.

 

GUILLAUMIN, J; DiBARTOLA, S. Disorders of sodium and water homeostasis. Vet Clin Small Anim. 2016.; GUILLAUMIN, J; DiBARTOLA, S. A quick reference on hyponatremia. Vet Clin Small Anim. 47 (2017) 213-217.; GUILLAUMIN, J; DiBARTOLA, S. A quick reference on hypernatremia. Vet Clin Small Anim. 47 (2017) 209-212.

 

 

Substituir déficits e monitorar a resposta

Para substituir déficits no espaço do fluido extracelular (ou seja, déficits no espaço do fluido vascular e intersticial):

·         Administre um fluido cristaloide isotônico tamponado que contenha uma concentração de sódio semelhante à do paciente;

·         Para rápida reposição de volume intravascular, um cristaloide hipertônico, uma solução coloidal ou ambos também podem ser usados;

·         Monitore de perto os parâmetros do paciente até que a homeostase do fluido seja alcançada e mantida (Tabelas 1, 3–5);

·         O monitoramento também pode ser alcançado avaliando a variação relativa na veia cava caudal durante um ciclo respiratório usando ultrassonografia e calculando o Índice de Colapsibilidade da Veia Cava Caudal. Veja a Tabela 6 para algumas condições que apresentam desafios adicionais no tratamento das necessidades individuais do compartimento de fluidos. Para mais informações sobre como lidar com os desafios da terapia de fluidos, veja a Seção 5, Terapia de Fluidos em Pacientes Doentes.

 

 

Tabela 1

Avaliação do volume intravascular

Critério	Hipovolemia	Hipervolemia
Histórico do Paciente	Vomito, diarreia, diminuição da ingestão de água, anorexia ou hiporexia, sinais respiratórios, febre, perda de sangue e hemorragia	Overdose de fluido iatrogênico, polidipsia, intoxicação por sal, administração de agente osmótico
Resultados do exame físico	Veja na tabela 2 Caso ocorra desidratação severa (>12%). Pode ver evidência de hemorragia sangramento, epistache, etc)	Limitação da qualidade do pulso, novo sopro cardíaco, sons pulmonares úmidos, secreção ocular e nasal, distensão da veia jugular, edema periférico
Pressão sanguínea e eletrocardiograma descobertos	Hipotensão, arritmia	Arritmia
Resultado de testes laboratoriais	Hiperlactatemia, acidose metabólica, anemia aguda, hipoproteinemia (talvez secundaria a hemorragia)	Hemodiluição de volume de células compactadas, ureia e nitrogênio no sangue e eletrólitos.
Resultados diagnóstico por imagem (rx, US, TC)	Microcardia, pequena veia cava torácica caudal, índice colapsidade da veia cava torácica caudal > 27%	Distenção venosa abdominal, índice colapsidade da veia cava torácica caudal > 27%, efusão pelural, ascite, efusão retroperitoneal, efusão perirenal

Geralmente ocorre em conjunto com sinais de hiperidratação do espaço intersticial (ver Tabelas 4 e 5)

 

 

 

 

 

 

 

Tabela 2

Estádios e sinais clínicos

	FC	TPC	mucosas	Pulso periférico	PAS	extremidades	Temperatura corporal
Compensatório
Gato	Raramente reconhecido (duração de segundos a alguns minutos)
Cão	Normal ou >	1-2s	Normal ou vermelha	delimitado	Normal ou >	temperatura normal ao toque	Hipotermia, hipertermia ou normotemia
Descompensatório precoce
gato	Normal ou <	>2s	pálida	fraca	baixo	boa ao toque	hipotermia
Cão	aumentado	>2s	pálida a branca	fraca	Normal ou <	boa ao toque	Hipotermia, hipertermia ou normotermia
Descompensatório tarde
gato	diminuido	>2s or absent	brancas	ausente	baixo ou incapaz de obter	boa a fria ao toque	hipotermia
Cão	Normal ou <	>2s or absent	brancas	ausente	baixo ou incapaz de obter	boa a fria ao toque	Hipotermia, hipertermia ou normotermia

 

 

 

Tabela 3

Desidratação intersticial estimada (%) com base no físico

Resultados do exame

Estimativa de desidratação %	Exame físico encontrado
<5%	Não detectado
5-6%	Alguma alteração no tugor de pele
6-8%	Diminuição leve do tugor da pele Membrana mucosas secas (A xerostomia pode estar presente em pacientes com IRA e DRC sem desidratação)
8-10%	Tugor cutâneo obviamente diminuído Retração de globo ocular
10-12%	Perda completa da elasticidade da pele Córneas opacas (Globos retraídos também podem estar presentes) Evidencia de hipovolemia
>12%	Choque hipovolêmico Morte

Observação: há uma variação clínica substancial na correlação entre os sinais clínicos e o grau de desidratação, portanto, esta é apenas uma estimativa. Reimpresso de Silverstein DC e Hopper K, eds., Small Animal Critical Care Medicine, 3ª ed., Rudloff, E, Avaliação da hidratação, p. 1054-58, Elsevier (2022), com permissão da Elsevier.

 

 

 

Tabela 4

Parâmetros de avaliação do estado de hidratação extracelular e Alterações esperadas em relação à linha de base em pacientes que recebem hipo ou hidratação excessiva

Parametros	Hipohidratação	superhidratação
Tugor cutâneo	<	>
<membrana mucosa	<	>
volume celular	>	<
Proteína total	>	<
Ureia e nitrogênio sanguineo	>	<
Osmolaridade urinária	>	<
Gravidade urinária especifica	>	<

Reimpresso de Silverstein DC e Hopper K, eds., Small Animal Critical Care Medicine, 3ª ed., Rudloff, E, Avaliação da hidratação, p. 1054-58, Elsevier (2022), com permissão da Elsevier.

 

 

Tabela 5

Achados clínicos e diagnósticos adicionais que podem indicar Hidratação excessiva/sobrecarga de fluidos

Ganho de peso agudo

Sinais respiratórios

·         Taquipnéia

·         tosse

·         sons pulmonares úmidos

·         respiração difícil

·         Achados diagnósticos por imagem consistentes com derrame pleural, ascite, e/ou edema pulmonar

Edema

·         Quemose

·         Edema subcutâneo

·         Edema orgânico e disfunção (por exemplo sinais gastrointestinal, alteração mental, arritmia)

Secreção serosa nasal

Efusão cavitária

Poliúria na ausência de insuficiência renal

Tremores

Inquietação

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabela 6

Condições que representam desafios ao abordar indivíduos

Necessidades do compartimento de fluidos

 

Condição	Desafio
Choque hipovolêmico em gatos	Gatos normalmente desenvolvem bradicardia, hipotermia e hipotensão Este conjunto de eventos torna os gatos mais susceptíveis a hipervolemia e superhidratação comparado com cães e estratégias similares de ressuscitação com fluidos são usadas (veja tabela 2)
Aumento da permeabilidade capilar (por exemplo devido ao sistema inflamatório, queimaduras, trauma)	Pode resultar tanto em hipovolemia hipovolemia quanto em superhidratação
Falha congestiva aguda cardíaca no paciente recebendo diurético e redutores pós carga	Pode resultar em má perfusão e sinais de choque devido disfunção cardiovascular
Terapia diurética osmótica ou hiperglicemia descontrolada	Pode levar a hipervolemia e redução do volume de agua intracelular.

 

Seção 3: Fluidos para reposição e manutenção

Três principais conclusões

1.       Calcule as necessidades de fluidos com base nas três fases principais da terapia: ressuscitação, reidratação e manutenção. A via de administração depende da gravidade do déficit de fluidos do paciente e sua capacidade de ingerir líquidos por via oral. Quando possível, rotas enterais devem ser utilizadas.

2.       Use fluidos de reposição, também chamados de cristaloides isotônicos (NacL0,9%, Ringer com lactato por ex), para tratar hipovolemia e desidratação, lembrando que cada condição requer estratégias diferentes. Pacientes hipovolêmicos requerem reposição imediata de volume intravascular administrado como um ou mais pequenos bolus de fluidos intraósseos (IO) ou IV durante 15–30 min. Pacientes desidratados requerem administração sustentada de fluidos durante 12–24 h.

3.       Use fluidos de manutenção, também conhecidos como cristaloides hipotônicos (0,45% NacL por exemplo), para fornecer necessidades diárias de fluidos em pacientes com ingestão de fluidos inadequados. Usando cristaloides isotônicos para atender às necessidades de fluidos de manutenção pode levar a distúrbios eletrolíticos em pacientes.

 

Visão geral

Ao desenvolver um plano de terapia de reposição ou manutenção de fluidos adapte o tipo de fluido, volume, via de administração e taxa de administração a cada paciente. Tenha em mente que avaliar o estado de um paciente o equilíbrio de fluidos não é um evento único. Como o estado clínico do paciente progride, ajuste a prescrição de fluidos para atender às necessidades contínuas, resposta à terapia e o curso da doença.

Hipovolemia e desidratação são duas condições médicas relacionadas que envolvem uma deficiência de fluidos no corpo e requerem terapia de reposição de fluidos. Embora essas condições compartilhem laços semelhantes, há diferenças distintas entre eles e administração de fluidos com estratégias diferentes.

Pacientes com déficit de volume intravascular, ou hipovolemia requerem rápida reposição de fluidos intravenosos. Por outro lado, pacientes com déficits de fluidos devido à ingestão inadequada de fluidos e perdas contínuas, ou desidratação, necessita de reposição lenta e sustentada do déficit de fluidos, permitindo os compartimentos intersticial e intracelular para reabsorver estes fluidos. Uma vez que os pacientes estejam adequadamente hidratados e euvolêmicos, eles podem necessitar apenas de terapia de manutenção com fluidos se não forem capazes manter a homeostase dos fluidos por meio da ingestão oral.

 

Gerenciando a hipovolemia

Hipovolemia refere-se a uma diminuição do volume de sangue circulante, o que resulta em redução da perfusão tecidual. Ocorre quando ambos os fluidos e eletrólitos são perdidos, levando a uma diminuição do volume sanguíneo total no sistema circulatório (Figura 3). A hipovolemia pode ser causada por vários fatores, como sangramento excessivo, queimaduras graves, diarreia ou vômitos graves, doença renal ou ingestão inadequada de líquidos. Os parâmetros para detectar hipovolemia estão listados na Tabela 2.

 

Figura 3

A hipovolemia resulta em uma diminuição do volume dentro do espaço vascular. A hipovolemia aguda afeta principalmente este compartimento. Como a gravidade e a duração da hipovolemia persistem, podendo afetar outros compartimentos também.

Atenção médica imediata é crucial para pacientes hipovolêmicos porque a hipovolemia não tratada pode levar a complicações sérias. O tratamento envolve a administração de fluidos intravenosos para restaurar o volume sanguíneo e tratar a causa subjacente.

Corrigir a hipovolemia administrando um fluido isotônico tamponado bolus de 5–10 mL/kg (gatos) e 15–20 mL/kg (cães) durante 15–30 min. Os bolus podem ser repetidos se as metas hemodinâmicas e de perfusão desejadas não forem alcançadas e o paciente permanecer hipovolêmico (Figura 4).

 

Figura 4

O tratamento da hipovolemia requer a administração rápida de fluidos no espaço vascular para restaurar o volume circulante efetivo.

Gerenciando a desidratação

A desidratação é uma condição na qual o corpo perde mais fluidos do que ele absorve, resultando em um desequilíbrio de água e eletrólitos (Figura 5). Ingestão inadequada de líquidos, respiração ofegante excessiva em cães, vômitos, diarreia ou condições médicas como diabetes podem causar desidratação. Os parâmetros para detectar desidratação estão listados na Tabela 3.

Figura 5

A desidratação resulta em uma diminuição de volume no espaço intersticial.

Dependendo do grau de desidratação, geralmente pode ser controlado pela reposição de fluidos perdidos por meio de reidratação oral ou administração de fluidos subcutâneos (SC). A administração de fluidos IV é preferida em casos graves de desidratação ou em pacientes que não toleram administração oral.

A desidratação pode ser corrigida calculando o déficit de fluidos (Caixa 3) com base no grau de desidratação (Tabela 3) e na administração de terapia de fluidos ao longo de 12–24 horas (Figura 6).

 

Caixa 3: Cálculando o déficit de fluidos

Deficit de fluidos (mL ) = Peso corporal X % desidratação

 

Pode se também utilizar essa Fórmula abaixo de fluidoterapia de reposição de volume para o paciente desidratado e fluidoterapia de manutenção

Passos	Fórmulas
Fluidoterapia de reposição de volume
1	Déficit de volume (desidratação) para 24 horas
	Volume de reposição (mL) = [peso corpóreo (Kg)] x [Porcentagem de desidratação] x 1000
2	Perda insensível de 20 mL/kg/dia
	Volume de reposição (mL) = [peso corpóreo (Kg)] x [perda estimado mL/kg]
3	Volume total a ser administrado em 24 horas
	Passo 1 + Passo 2 = volume total em mL, realizar proporção do tempo de 4 a 6 horas.
Fluidoterapia de manutenção
4	Perdas mensuráveis ocorridas no período de reposição de volume
	Produção de urina (mL) + vômito (mL) + diarreia (mL) = x mL
5	Perda insensível de 20 mL/kg/dia, realizar proporção para o período estimado de 4 a 6 horas.
	Volume de reposição (mL) = [peso corpóreo (Kg)] x [perda estimado mL/kg]
6	Passo 4 + Passo 5 = volume total em mL

Nos casos de LRA secundária a sepse ou nos estados inflamatórios graves (pancreatite), o uso de norepinefrina como vasopressor deve ser a primeira intervenção quando os pacientes permanecem hipotensos (pressão arterial média <60mmHg), mesmo após ressuscitação volêmica. Além da norepinefrina, o uso de vasopressina como vasopressor adjuvante está indicado na hipotensão refratária, ou nos casos em que a acidemia severa pode afetar a função dos receptores adrenérgicos. Se mesmo diante da infusão de vasopressores não ocorrer aumento da pressão arterial, deve-se considerar possibilidade da existência de hipoadrenocorticismo relativo.

Para as ocasiões onde não é possível mensurar o débito urinário, modifica-se a base do cálculo. O volume de fluidoterapia de manutenção passa a ser de 44 a 66 mL/kg/dia, desde que a produção de urina pareça normal ou aumentada, com a adição das perdas mensuráveis oriundas do vômito e diarreia. Para pacientes poliúricos maiores taxas como 50 a 60 mL/kg/dia, em casos de oligúria leve essa taxa deve ser reduzida 20 a 25 mL/kg/dia, ou até mesmo interrompida em pacientes anúricos. Para um cálculo rápido de volume de fluido na manutenção: Animais novos gatos=80 x peso^0,75 ou 2-3 mL/kg/h; cães 132xpeso^0,75 ou 2-6mL/kg/h. Animais velhos: gato 10 a 20 mL/kg/dia, cães PP 13 a 20 mL/kg/dia, M a G 10 a 20 mL/kg/dia.

 

 

 

Figura 6

O tratamento da desidratação requer a administração lenta e sustentada de fluidos intravasculares, que serão absorvidos lentamente no espaço intersticial mais de 12-24 horas. As vias subcutânea e oral não são descritas; no entanto, essas rotas também corrigem a desidratação.

Gerenciando a hipovolemia e a desidratação

Nos casos em que tanto a hipovolemia quanto a desidratação estão presentes (Figura 7), trate primeiro a hipovolemia e depois a reidratação (Figura 8). Ambas as prescrições de fluidos devem incluir desfechos concretos para monitorar e identificar quando a hipovolemia e a desidratação foram resolvidas (Tabela 7). Além disso, a avaliação ultrassonográfica das câmaras cardíacas e da veia cava caudal (indicie de colapsividade da veia cava caudal) pode ser usado como uma avaliação válida da responsividade a fluidos.

 

Figura 7

A desidratação resulta numa diminuição do volume dentro do espaço intersticial. À medida que a desidratação piora, ela pode afetar os compartimentos vasculares e intracelulares também, levando à desidratação com hipovolemia concomitante.

Figura 8

O tratamento da desidratação grave e da hipovolemia requer uma dupla estratégia. Primeiro, corrija a hipovolemia administrando rapidamente a infusão intravascular e restaure o volume circulante efetivo. Uma vez que a hipovolemia tenha sido resolvida, trate a desidratação com o administração lenta e sustentado de fluidos intravasculares ao longo de 12 a 24 horas.

Tabela 7

Pontos finais para monitorar hipovolemia e desidratação

 

Fluido	Hipovolemia	Desidratação
Estratégia de tratamento inicial	• 5-10 mL/kg (gato), 15-20 mL/kg (cão) de um fluido isotônico por 15 minutos • Avalie os parâmetros de perfusão no final de cada bolus	• Calcule o volume de reposição e entregue em 12 a 24 horas. • Avaliar os parâmetros do paciente em todo o período de entrega do fluido com o objetivo de corrigir o déficit total de desidratação dentro de 12 – 24 horas
Pontos Finais	• Melhoria na frequência cardíaca, TPC, PAS e estado mental	• Melhoria do turgor da pele, das mucosas e gravidade específica da urina e aumento do peso corporal e da produção de urina
Estratégia de tratamento final	• Se os sinais vitais retornaram ao normal, avalie se a desidratação precisa ser tratada e continue com um plano de fluidos de reidratação. • Se os sinais vitais melhoraram, mas não normalizaram, repita o mesmo bolus ou um volume menor e reavalie.	• Se os pontos finais retornaram ao normal, então avaliar se a ingestão oral é possível. Se não, continue com o plano de fluidos de manutenção. • Se a desidratação não tiver sido completamente resolvida ecalcular as necessidades de fluidos e administrar durante mais 12 a 24 horas.

 

Seleção de fluidos para administração intravenosa

Para prescrever a terapia de fluidos intravenosos adequada, muitos fatores devem ser considerados, incluindo a idade do paciente, condições médicas atuais e subjacentes (por exemplo, insuficiência renal ou cardíaca, hipoproteinemia), equilíbrio de fluidos e eletrólitos e outras necessidades específicas (ver Seção 5, Fluidoterapia em Pacientes Doentes). Esses fatores influenciam a escolha de Tipo de fluido IV e se são necessários ajustes na composição do fluido ou na taxa de administração.

 

Cristaloides

As soluções cristaloides são o tipo mais comum de fluido utilizado e estas podem ser classificadas como soluções de substituição ou manutenção a composição das soluções de substituição assemelha-se à do fluido extracelular (Tabela 8). As soluções de manutenção contêm menos sódio e mais potássio do que os fluidos de reposição (Tabela 8).

 

 

 

Tabela 8

Composição de cristaloides comumente usados

Rudloff E, Hopper K. 2021. Composições cristaloides e coloides e seu impacto. Frontiers in Veterinary Science. 8:639848.

Strandvik GF. 2009. Solução salina hipertônica em cuidados intensivos: uma revisão da literatura e diretrizes para uso em estados hipotensivos e pressão intracraniana elevada. Anestesia. 64(9):990-1003

Holden D, et al. 2023. Uso de solução salina hipertônica em cuidados neurocríticos para tratar edema cerebral: uma revisão da formulação, dosagem, segurança, administração e armazenamento ideais. Composição de cristaloides comumente usados1,2–4 Revista Americana de Farmácia do Sistema de Saúde. 80(6):331-342.

Carr CJ, et al. 2021. Uma auditoria e comparação de pH, concentração medida e material particulado em soluções salinas de manitol e hipertônicas. Frontiers in Neurology. 12:667842.

 

 

Manutenção versus fluidos de reposição

Usando o termo “fluidos de manutenção” para se referir a uma administração de fluidos é um equívoco comum. Em vez disso, o termo se refere a uma classificação de soluções cristaloides formuladas com diferentes concentrações de eletrólitos para atender às necessidades diárias do paciente. Substituição fluidos (por exemplo, solução de Ringer com lactato) destinam-se a repor a água corporal perdida fluidos e eletrólitos (Tabela 8). Os fluidos de reposição são frequentemente usados de forma intercambiável para atender às necessidades de substituição e manutenção — onde os clínicos suplementam fluidos de reposição com potássio ou dextrose para aproximar os requisitos de manutenção. Usando reposição fluida de longo prazo em vez de fluidos de manutenção podem predispor os pacientes distúrbios de sódio e hipocalemia. Embora não haja evidências de que o uso de fluidos de reposição como fluidos de manutenção tenha efeitos prejudiciais a curto prazo, é importante referir-se a esses fluidos corretamente e garantir que as necessidades de manutenção do paciente (composição eletrolítica e volume administrado) sejam devidamente atendidos.

 

Concentração de sódio

Considere sempre a concentração de sódio do paciente. Os cães têm uma menor concentração média de sódio (145 mEq/L) em comparação com a dos gatos (155 mEq/L), e pacientes pediátricos podem ter uma concentrações de sódio mais baixas do que em adultos. Embora o sangue no local de atendimento a análise facilita a obtenção de resultados rápidos, mas pode não estar sempre disponível em casos em que é necessária ressuscitação hídrica imediata. Em situações em que a concentração de sódio é desconhecida, a melhor escolha de fluido é um fluido isotônico tamponado. Uma vez obtida a concentração de sódio ajustar a escolha do fluido para refletir melhor as necessidades do paciente (Tabela 8).

 

Calculando as necessidades de fluidos

Divida o plano de fluidoterapia em ressuscitação, reidratação e taxas de manutenção (Tabela 9) da seguinte forma:

Necessidade total de fluidos = taxa de ressuscitação

+ taxa de reidratação (inclui perdas contínuas)

+ taxa de manutenção

 

 

 

 

Tabela 9

Dosagem de Fluidoterapia de acordo com o estágio de necessidade de fluidos

Estádio	Fórmula	Tempo de administração	Comentários
Ressuscitação	Gato: 5 – 10 mL/kg Cães: 15 – 20 mL/kg	15 minutos	Avalia parâmetros de perfusão após bolus. Pode repetir bolus conforme necessário.
Reidratação	Total déficit de fluido (mL) = Peso x % desidratação	Sobre 12-24 horas	As perdas contínuas devem ser avaliadas por meio de resultados e incorporadas ao plano de fluidos
Manutenção	Cão a. 60 mL/kg/dia b. 132 x peso 0,75 c. 30 x peso + 70 mL/kg/dia gato a. 40 mL/kg/dia b. 80 x peso 0,75 c. 30 x peso + 70 mL/kg/dia Pediátrico Cão: 3 x dose adulta Gato: 2,5 x dose adulta	Sobre 24 horas	Incorpore também água enteral, dieta líquida e medicamentos intravenosos ao volume total do plano de fluidos.

 

Existem várias fórmulas disponíveis para calcular as necessidades de fluidos, e não há evidências de que um seja superior ao outro.  Independentemente de a fórmula utilizada, personalizar o plano de fluidos para cada paciente e ajustar om base em descobertas de monitoramento de pacientes e perdas contínuas.

 

Seleção de rotas de administração de fluidos

A escolha da via de administração de fluidos depende da gravidade do déficit de fluidos e a capacidade do paciente de ingerir fluidos por via oral ou por meio de uma sonda de alimentação. A hipovolemia sempre requer administração de fluidos IV ou IO. No entanto, a desidratação pode ser corrigida por via intravenosa, subcutânea ou enteral ou uma combinação dessas vias.

 

Selecionando rotas IV e IO

As vias de administração IV e IO são preferidas em pacientes com déficits graves de fluidos, perdas agudas de fluidos e déficits de perfusão, bem como em pacientes com ingestão mínima ou nenhuma de fluidos orais ou enterais. Estas rotas permitem a rápida dispersão de fluidos e eletrólitos, garantindo dosagem precisa e administração segura de grandes volumes de fluidos e hiper fluidos tônicos.

A via IO é normalmente usada em pacientes para os quais o acesso IV não é possível e serve como uma ponte para ressuscitação até que um cateter IV possa ser colocado. No entanto, as taxas de infusão IO são mais limitadas do que as intravenosas, por exemplo, os locais do úmero e do fêmur (IO) permitem taxas de infusão de cateter de até 1 mL/kg/min.

Selecionando a rota SC

A via SC é preferida para terapia de fluidos ambulatorial ou para pacientes recebendo fluidos por várias vias (por exemplo, fluidos intravenosos durante a hospitalização diurna e fluidos subcutâneos durante a noite). No entanto, faltam evidências sobre a seleção ideal para fluido SC, o volume ideal de infusão SC e a frequência de tratamento, e os possíveis efeitos adversos dos fluidos SC. A Tabela 10 fornece recomendações empíricas para terapia de fluidos SC.

 

Tabela 10

Recomendações empíricas de terapia de fluidos subcutâneos

Dose	Freq.	Tipo de fluido	Comentários
20-30 mL/kg	1x ou 2x ao dia	• Lactato de Ringer, Plasma-Lyte ou Normosol R • 0,9% NaCl tem pH baixo e pode ser doloroso. Evite o uso de SC	• Aplique em vários locais dependendo do volume e da elasticidade da pele. A quantidade máxima é de 10–20 mL/kg por local.

 

Para estimar a porcentagem de desidratação do paciente e calcular as necessidades de fluidos de manutenção, siga as recomendações descritas acima. É importante evitar prescrever fluidos SC para pacientes euhidratados porque não há evidências de que tal terapia seja benéfica, e pode ser prejudicial em pacientes com problemas de homeostase dos fluidos corporais (por exemplo, doença cardíaca subjacente e hipoproteinemia). Use um novo conjunto de administração de fluidos e uma bolsa de fluidos para cada indivíduo.

 

Selecionando Administração Enteral

Sempre que possível, utilize a via de administração enteral. Os fluidos são frequentemente subutilizados e devem ser parte integrante do plano de terapia se os pacientes tolerarem líquidos orais. Colocação de tubos de alimentação podem auxiliar no fornecimento de fluidos entéricos em pacientes anoréxicos e deve ser considerado como parte de um plano geral de fluidoterapia.

Fluidos entéricos podem ser usados exclusivamente para corrigir desidratação leve em pacientes com ingestão inadequada de líquidos ou para suplementar a administração parenteral. Primeiro, estime a porcentagem de desidratação do paciente e então calcular as necessidades de fluido de manutenção como de costume. Dietas líquidas e água oral podem ser administradas por ingestão voluntária ou sondas de alimentação (por exemplo, nasogástrica e esofagostomia). A administração enteral pode ser particularmente útil em pacientes desidratados que não podem tolerar fluidos IV (ou seja, pacientes com doença cardíaca ou hipoproteinemia). Se houver uma sonda de alimentação, administre fluidos entéricos com bolus intermitente ou como uma infusão contínua com uma bomba de fluido. Tome cuidado para rotular os fluidos orais adequadamente para evitar erros de conexão que possam levar à administração acidental de água ou de uma dieta líquida em um espaço vascular do paciente.

 

Seção 4: Fluidoterapia e Anestesia

Três principais conclusões

1.       A maioria dos animais saudáveis submetidos a cirurgia eletiva não necessita fluidos no período pós-operatório. Em vez disso, o retorno precoce à alimentação e beber é recomendado.

2.       Pacientes que não estavam comendo antes da anestesia podem precisar de terapia de fluidos pós-operatória até que possam consumir voluntariamente o suficiente para atender às suas necessidades. Para pacientes que não devem comer bem após a cirurgia, como em gatos geriátricos, os fluidos SC podem ser considerados para usar em casa.

3.       Em pacientes com doença renal (especificamente, aqueles em tratamento (Estádio 3 ou 4 da IRIS), não tente corrigir a hipotensão usando taxas excessivas de infusão de fluidos.

 

Visão geral

A fluidoterapia é recomendada em pacientes submetidos à anestesia geral, principalmente para neutralizar a vasodilatação e a diminuição da frequência cardíaca induzida por anestésicos inalatórios, bem como para manter a permeabilidade do cateter. Antes da publicação das Diretrizes de Fluidoterapia AAHA/AAFP de 2013 para Cães e Gatos, a taxa de administração de fluidos recomendada durante a anestesia era de 10 mL/kg/h, sem uma base de evidências. No entanto, taxas de fluidos excessivamente altas predispõem os pacientes anestesiados a um risco aumentado de sobrecarga de volume e suas consequências associadas. As diretrizes de 2013 recomendaram redução das taxas de fluidos em pacientes anestesiados para 5 mL/kg/h em cães e 3 mL/kg/h em gatos. Embora estes tenham reduzido as taxas de administração, não foram submetidas a um estudo formal, elas foram amplamente aceito e implementado na prática clínica.

 

Objetivos da Fluidoterapia em Pacientes Anestesiados

A seção a seguir aborda aspectos importantes da administração de fluidos antes, durante e depois da anestesia, incluindo mecanismos para tratar a hipotensão e evitar a sobrecarga de fluidos. (Para obter mais informações sobre o paciente anestesiado, consulte o AAHA Anestesia e Diretrizes de monitoramento para cães e gatos, disponíveis em aaha.org.).

1.       Considere potenciais déficits de fluidos (por exemplo, perdas por desidratação, jejum, perdas insensíveis ou perdas de fluidos previstas durante a cirurgia). Sempre que possível, tente corrigir 80% do déficit de desidratação do paciente nas 24 horas anteriores à anestesia.

2.       Para a maioria dos pacientes, não é necessário reter água antes da anestesia.

3.       Coloque cateteres intravenosos em todos os pacientes submetidos à anestesia.

4.       Administrar fluidos cristaloides isotônicos balanceados usando os seguintes diretrizes:

a.       Taxa inicial de fluidos de 5 mL/kg/h em cães com função cardíaca e renal;

b.      Taxa inicial de fluidos de 3–5 mL/kg/h em gatos com função cardíaca e renal normal.

5.       Os fluidos intravenosos podem ser benéficos para manter a permeabilidade do cateter e apoiando a função cardiovascular. No entanto, pacientes euhidratados e euvolêmicos que recebem anestésicos injetáveis por curtos períodos geralmente não necessitam de fluidos intravenosos. Alimentos e água devem ser oferecidos conforme necessário o mais rápido possível após a recuperação, mas fluidos SC podem ser administrados para pacientes que não retornam a comer e beber imediatamente. Priorizar a correção da hipovolemia e da desidratação antes da anestesia geral sempre que possível.

6.       Para garantir a perfusão adequada do tecido, mantenha uma pressão arterial média mínima de 60 mm Hg.

 

Gerenciando a Hipotensão

A hipotensão é uma complicação comum da anestesia geral envolvendo anestésicos inalatórios (Figura 9). Tanto a hipovolemia absoluta (por exemplo, devido a hemorragia) e hipovolemia relativa (por exemplo, decorrente de trauma, sepse ou uso de anestésicos e drogas vasodilatadoras) também pode contribuir para a hipotensão. Em casos de hipotensão durante anestesia, comece ajustando as configurações excessivas do vaporizador e administrando criteriosamente os fluidos cristaloides.

1.       Avalie cuidadosamente a profundidade anestésica de cada paciente. Pequenas reduções em a administração de anestésicos inalatórios (ou seja, configurações do vaporizador) pode afetar substancialmente a pressão arterial e fazer a diferença entre normotensão e hipotensão.

2.       Monitore a frequência cardíaca do paciente. A bradicardia pode contribuir para a hipotensão em pacientes anestesiados. Se a frequência cardíaca estiver menor que o normal e o paciente estiver hipotenso, considere terapia anticolinérgica.

3.       Avalie a temperatura corporal. A diminuição da temperatura corporal ou a hipotermia podem causar hipotensão. Abra as cavidades corporais e a respiração em gases frios da máquina de anestesia pode levar a uma diminuição da temperatura corporal. O aumento da temperatura corporal irá ajudar a melhorar a hipotensão.

4.       Considere a administração concomitante de analgésicos adicionais, sedativos, ou uma combinação de ambos para ajudar a reduzir as necessidades de anestésicos inalatórios, bem como o uso de anestesia regional ou local.

5.       Administrar fluidos cristaloides isotônicos balanceados ao usar inalantes anestésicos: i.5 mL/kg/h para cães, ii.3–5 mL/kg/h para gatos.

6.       Se a hipotensão persistir apesar do ajuste das configurações do vaporizador e do fornecimento de fluidos cristaloides, considere terapia medicamentosa simpatomimética com inotrópicos ou vasopressores ou terapia com fluidos coloides.

7.       Se a hipotensão for devida a hemorragia grave ou contínua, será necessária a transfusão de sangue total ou de concentrado de hemácias para manter o volume sanguíneo e a massa de glóbulos vermelhos adequados para fornecer oxigênio aos tecidos.

8.       Tenha em mente que nem todos os casos de hipotensão podem ser corrigidos com administração de fluidos, particularmente em pacientes pediátricos e aqueles com doença cardíaca, sepse, etc. (ver Seção 5, Distúrbios Cardiorenal, Fluidoterapia em Pacientes Doentes).

9.       Lembre-se de que tanto a hipovolemia quanto a hipervolemia são prejudiciais aos pacientes anestesiados.

Figura 9

Terapia de Fluidos Durante a Anestesia

O paciente está adequadamente hidratado apesar do jejum?

Sim   Iniciar terapia com fluidos cristaloides em 3–5 mL/kg/h

Não   Estimar a porcentagem de desidratação e corrigir o déficit de volume antes da anestesia

 

Se o paciente ficar hipotenso (pressão arterial média <60mmHg) durante o procedimento:

 

- Avalie a profundidade da anestesia e reduza a configuração do vaporizador, se possível.

- Avalie a temperatura corporal e forneça aquecimento ativo conforme necessário.

- Administre analgésicos, sedativos e anestésicos locais adicionais, se possível, para ajudar a reduzir a presa do vaporizador.

 

Se a hipotensão persistir:

Administrar um bolus de fluido cristaloide: 5 mL/kg ao longo de 10 minutos.

 

Se a hipotensão for refratária à administração de fluidos cristaloides:

1.       Administrar terapia simpaticomimética se necessário:

• Efedrina 0,05–0,2 mg/kg IV em bolus

• Norepinefrina infusão continua 0,05–1 µg/kg/min

• Dobutamina infusão continua 1–10 µg/kg/min

• Epinefrina infusão continua 0,05–1 µg/kg/min

2.       Administrar um bolus coloidal: 2–5 mL/kg durante 10 minutos.

3.       Em pacientes com hemorragia grave ou contínua, abordar com produtos sanguíneos apropriados, como sangue total sangue ou concentrado de hemácias.

Se a hipotensão for resolvida:

Retorne à terapia inicial de 3–5 mL/kg/h de fluidos cristaloides, a menos que haja suspeita de sobrecarga de fluidos

 

Monitoramento

1.       Monitorar a duração da anestesia e o volume total de administração de fluidos cuidadosamente. Se as taxas de fluidos ultrapassarem 20 mL/kg em um único episódio anestésico, reavaliar as taxas de administração de fluidos e o estado do volume intravascular do paciente. Normalmente, a maioria animais saudáveis não necessitariam de uma taxa de manutenção de 5 mL/kg/h por períodos prolongados, a menos que ocorra perda significativa de sangue. Para determinar a administração total de fluidos durante uma único evento anestésico, calcular o volume da taxa de manutenção diária (Tabela 9).

2.       Monitore cuidadosamente os pacientes anestesiados para detectar quaisquer indícios de administração excessiva de fluidos. Os sinais de sobrecarga de fluidos incluem (ver Tabela 5 para sinais clínicos e diagnósticos adicionais):

a.       Som de galope ou sopro novo (especialmente em gatos)

b.      Tecidos edematosos e quemose

c.       Inchaço das patas

d.      Secreção nasal clara (edema nasal)

e.      Crepitações pulmonares

f.        Baixa saturação de oxigênio (SpO2)

g.       Nenhuma alteração na pressão arterial juntamente com outros sinais clínicos (ou seja, os pacientes permanecem não hipertensos)

h.      Derrame pleural, ascite

3.       Interrompa a administração de fluidos (ou use um volume mínimo para manter permeabilidade do cateter) se os pacientes apresentarem sinais de administração excessiva de fluidos. Furosemida (1–2 mg/kg IV) pode ser necessária se os pacientes apresentarem sinais de edema pulmonar (ou seja, crepitações pulmonares audíveis, evidências de imagem de edema pulmonar ou SpO2 baixo) ou efusão pleural.

4.       Para pacientes anestesiados submetidos a anestesia com ventilação mecânica de pressão positiva, considere o uso de um monitor de variabilidade da pressão de pulso ou índice de oximetria variabilidade pletismográfica de pulso avançado para avaliar a responsividade a fluidos. O monitor é usado em uma forma semelhante a um oxímetro de pulso e ajuda a avaliar se o débito cardíaco aumenta com a expansão do volume.

5.       Retorne os pacientes cirúrgicos de rotina à alimentação e à bebida normais, o mais rápido possível após a anestesia.

 

Pacientes com Doença Renal

Para cuidar eficazmente de pacientes com doença renal (especificamente, aqueles no estádio 3 ou 4 da IRIS) é crucial corrigir a desidratação antes da anestesia, otimizar o débito cardíaco usando um protocolo anestésico apropriado que suporte a função cardiovascular (evite dexmedetomidina se outras alternativas estiverem disponíveis), monitore de perto e controle a pressão arterial. Tentar retificar a hipotensão usando taxas excessivas de infusão de fluidos deve ser evitado.

 

O uso de coloides sintéticos em pacientes é atualmente controverso devido a considerações de segurança e eficácia e à falta de consenso baseado em evidências. Para mais informações sobre coloides, consulte a Seção 7, Perguntas e Controvérsias em Fluidoterapia.

 

Caixa 4: Necessidades especiais de terapia de fluidos durante Pacientes com Doença Renal Anestesia

1.       Hipoglicemia

Adicione dextrose para raças de cães pediátricos OU em resposta à hipoglicemia em cães ou gatos. • Adicione 50 mL de dextrose a 50% a um saco de fluido de 1 L para criar uma solução de dextrose a 2,5%.

2.       Perda aguda de sangue cirúrgico

Aumente a taxa de fluidos (até 10 mL/kg/h) durante a correção cirúrgica do problema (por exemplo, perda de pedículo).

Considere que é necessário três vezes mais volume de fluido cristaloide para repor um volume de sangue perdido. Se os hemoderivados não estiverem disponíveis e a perfusão do paciente estiver comprometida, considere um coloide para auxiliar a perfusão.

3.       Hipoproteinemia

Use albumina canina quando a proteína total for 2,0 g/dL (uma dose de 450 mg/kg de albumina canina aumentará a albumina sérica em 0,5 g/dL). Comece com uma taxa de 0,5 a 1 mL/kg por 30 min e aumente a taxa se não houver efeitos adversos. Entregue ao longo de 3–4 horas. Para mais informações veja Mazzaferro EM, Edwards T. Atualização sobre terapia com albumina em doenças críticas. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2020;50(6):1289–305.

Use um colóide com um cristalóide quando a proteína total for ,4,0 g/dL (hetamido 1–5 mL/kg/h no paciente anestesiado).

Use plasma fresco congelado ou congelado quando disponível.

Considere que são necessários 20–25 mL/kg para aumentar a albumina em 0,5 g/dL e, para cães de raças grandes, isso pode ser proibitivo em termos de custo. Para doses específicas, consulte Beer KS, Silverstein DC. Controvérsias no uso de plasma fresco congelado em pacientes de pequenos animais gravemente doentes. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2015;25(1):101–6.

 

Seção 5: Fluidoterapia em pacientes doentes

Três principais conclusões

1.       Não se esqueça das vias entéricas de administração de fluidos, incluindo nasogástrica, nasoesofágica ou esofágica, ao tratar pacientes doentes a gaua pode ser misturada aos alimentos ou ser administrada separadamente.

2.       Não retenha fluidos em pacientes desidratados ou hipovolêmicos devido à anemia concomitante. Monitore-os de perto para determinar se uma transfusão também é indicada.

3.       Mitigue cuidadosamente os distúrbios eletrolíticos. Nunca administre um bolus de fluidos suplementados com cloreto de potássio (KCl). Misture bem os fluidos para garantir uma dispersão uniforme do KCl antes da administração. Gerencie intencionalmente os distúrbios de sódio para evitar potenciais mudanças de fluidos fatais no cérebro que podem ocorrer com a resolução rápida de alterações crônicas (0,24–48 h) de sódio.

 

Visão geral

A terapia de fluidos em pacientes doentes requer uma abordagem cautelosa e equilibrada e a capacidade de prever problemas antes que eles ocorram. A equipe veterinária enfrenta desafios complexos na terapia de fluidos ao tratar pacientes que apresentam condições como doença gastrointestinal, renal ou cardíaca, anemia, desequilíbrios eletrolíticos, lesão cerebral traumática (TBI), choque hipovolêmico ou vasodilatador, edema, distúrbios de termorregulação e hipoglicemia.

 

Terapia nutricional como um estímulo para terapia de fluidos enterais

A nutrição é uma das necessidades mais negligenciadas do paciente durante a hospitalização. Após 72 horas de anorexia, o metabolismo do paciente muda para fontes alternativas de energia, como cetonas e ácidos graxos, em vez de glicogênio e glicose. Sondas de alimentação nasoesofágica, nasogástrica ou esofágica facilitam a ingestão calórica,  e a água pode ser misturada aos alimentos ou administrada separadamente. Use uma dieta enlatada para aumentar a ingestão de água.

A capacidade do estômago é de 5–10 mL/kg no momento do início nutrição enteral, e não há consenso sobre os tempos de esvaziamento gástrico em cães e gatos (embora tempos de esvaziamento prolongados tenham sido relatados). Use cálculos conservadores das necessidades de fluidos e alimentos para nutrição enteral e ajuste com base nos sinais clínicos de náusea, regurgitação e vômito do paciente.

 

Determine as necessidades de água enteral com base nas taxas de manutenção diária e divida essa quantidade entre suplementação IV e enteral. É importante continuar a fornecer livre acesso à água. Dado que as taxas de nutrição enteral normalmente começam em um terço da necessidade de energia em repouso para evitar a síndrome de realimentação, a administração de água enteral também pode ajudar a permitir que a capacidade do estômago acomode volumes aumentados de alimentação de nutrição enteral subsequente.

 

A ingestão de água de felinos varia em torno de 45 mL/kg/dia e de caninos de 40 a 80 mL/kg/dia.

 

 

Anemia

Não retenha fluidos em pacientes anêmicos. Se um paciente anêmico também estiver desidratado ou hipovolêmico, forneça terapia de fluidos, reconhecendo que pacientes com baixo hematócrito podem necessitar de hemoderivados. Em pacientes saudáveis, a ressuscitação de fluidos não demonstrou diminuir as concentrações de hemoglobina. A terapia de fluidos pode resultar em um aumento benéfico no fluxo microvascular e na perfusão com um aumento geral no fornecimento de oxigênio em pacientes com choque hipovolêmico ou distributivo. No entanto, a administração de fluidos em pacientes não respondedores a fluidos ou com sobrecarga de fluidos pode levar a uma redução relativa, mas não absoluta, na concentração de hemoglobina (“anemia dilucional”), o que pode causar uma diminuição paradoxal no fornecimento de oxigênio.

Monitore cuidadosamente pacientes anêmicos e avalie-os minuciosamente quanto a choque, hipovolemia, desidratação e necessidade de fluidos de manutenção. Essas necessidades devem ser abordadas por meio de uma prescrição de fluidos apropriada. Esses pacientes podem se tornar dependentes de transfusão quando ressuscitados ou reidratados adequadamente. Os gatilhos da transfusão (por exemplo, frequência cardíaca, cor da membrana mucosa, tempo de enchimento capilar, frequência e esforço respiratório, qualidade do pulso, pressão arterial, mentalidade e atitude) devem ser considerados em conjunto com os resultados dos testes laboratoriais (por exemplo, contagem e tendências de hemácias concentradas, hematócrito, níveis de hemoglobina e lactato sanguíneo) para determinar a necessidade de uma transfusão de sangue.

 

Azotemia

Pacientes azotêmicos têm necessidades variáveis de fluidos que dependem de fatores como seu estado de hidratação (incluindo desidratação e sobrecarga de fluidos), níveis de produção de urina, início agudo versus crônico, estado ácido-básico e eletrolítico, a causa subjacente da azotemia e a extensão de sua gravidade. Esses pacientes apresentam desafios especiais de monitoramento, pois podem apresentar xerostomia (boca seca) secundária à uremia, tensão prolongada da pele devido à elasticidade reduzida da pele associada ao envelhecimento, urina retida concentrada e níveis relativos de creatinina imprecisos devido à diminuição da massa muscular. Além disso, pode haver uma falta de uma concentração basal de creatinina ou peso corporal anterior para comparação. Técnicas anedóticas para avaliar a desidratação incluem avaliar o tugor da pele sobre a caixa torácica, analisar tendências de peso e concentrações de sódio, histórico de ingestão de fluidos e alimentos e identificar sinais de sobrecarga de fluidos (consulte a Seção 6, Sobrecarga de fluidos).

Nos casos em que os pacientes não estão hipotensos, a prescrição de fluidos deve proporcionar uma correção gradual da desidratação, enquanto pacientes com comprometimento renal significativo devem receber fluidos em taxas mais lentas. A fluidoterapia não é o pilar do tratamento de pacientes azotêmicos. Em vez disso, é para dar suporte aos rins corrigindo anormalidades tratáveis associadas ao comprometimento renal para que os rins possam se curar. Os principais aspectos envolvem a redução da carga de sódio e cloreto, o controle da pressão arterial, o tratamento da anemia e infecções, a garantia de nutrição adequada em curto prazo (sem restrição de proteína) e o tratamento da doença primária que podem desencadear IRA secundária (por exemplo, pancreatite aguda) ou apresentações de doença renal aguda sobre crônica. As necessidades de fluidos para pacientes com doença renal crônica variam dependendo da gravidade da poliúria e polidipsia, juntamente com outros sinais clínicos.

 

Doença cardíaca

A consideração mais importante para a terapia de fluidos em pacientes com doença cardíaca é prevenir o início da insuficiência cardíaca. Para pacientes cardíacos, os objetivos terapêuticos incluem aumentar a contratilidade miocárdica, diminuir a précarga e a pós-carga, neutralizar os efeitos patológicos do sistema renina-angiotensina aldosterona, melhorar a vasodilatação e otimizar o enchimento diastólico. Pacientes cardíacos podem apresentar desidratação, hipovolemia relativa, distúrbios eletrolíticos, azotemia moderada a grave e desequilíbrios metabólicos causados por insuficiência cardíaca e medicamentos. A terapia de fluidos é frequentemente evitada em pacientes cardíacos devido ao seu potencial de aumentar a pré-carga na insuficiência cardíaca do lado esquerdo, aumentar a pós-carga e diminuir o retorno venoso na insuficiência cardíaca do lado direito (especialmente na presença de aumento da pressão intra-abdominal devido à ascite). Sempre que possível, a ingestão de fluidos deve ser fornecida enteralmente, como por meio de água e dieta enlatada. Quando for necessária a fluidoterapia, administrar 0,45% de NaCl com 2,5% de dextrose IV em taxas de manutenção de metade ou diárias (consulte a Tabela 9 para taxas de manutenção), dependendo das necessidades do paciente e da tolerância aos fluidos suplementares. A hipotensão em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva deve ser tratada considerando inotrópicos positivos.

 

Distúrbios Cardiorrenais

O eixo cardiorrenal é uma consideração importante porque um estado patológico no sistema cardiovascular ou renal tem o potencial de afetar o outro. O tratamento da doença renal se concentra em manter a hidratação com água enteral, então há menos conflito com o tratamento da doença cardíaca; no entanto, a administração de terapia de fluidos adicional apresenta desafios. Medicamentos cardíacos podem potencialmente levar a azotemia leve por meio de diurese (por exemplo, furosemida) e diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) (por exemplo, enalapril e telmisartana). É crucial monitorar consistentemente a sobrecarga de fluidos, azotemia progressiva grave, piora da insuficiência cardíaca, alterações na pressão arterial e outros indicadores relevantes para garantir que esses pacientes não decaiam como resultado da terapia de fluidos. Mesmo com a melhor terapia possível, isso pode ser um desafio significativo.

 

Pacientes com Hipovolemia e Edema

Alterações nas forças de Starling (pressão hidrostática e oncótica) (Figura 2) pode contribuir para o desenvolvimento de edema em pacientes veterinários. Causas comuns de edema incluem vasculite, hipoalbuminemia, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, obstrução linfática e trombose. A fluidoterapia em pacientes hipovolêmicos e edematosos apresenta um desafio terapêutico, e a causa subjacente do edema devem ser levados em consideração para fornecer fluidos com segurança.

Quando o edema resulta de hipoalbuminemia, a ressuscitação e a restauração do volume intravascular são primordiais, e os colóides podem ser usado para aumentar a pressão oncótica coloidal. Isso pode ser realizado com a administração rápida de colóides sintéticos (por exemplo, hetas-tarch e tetrastarch [embora seu uso seja controverso; veja a Seção 7, Perguntas e Controvérsias na Fluidoterapia]), albumina específica canina (CSA) em cães, albumina sérica humana em cães ou gatos (que podem predispor os pacientes a reações alérgicas ou anafilaxia) e produtos de plasma veterinário (por exemplo, plasma fresco congelado, plasma congelado e plasma pobre em crioprecipitado [CPP]).

Embora os produtos de plasma sejam menos propensos a induzir reações alérgicas, grandes volumes de plasma são necessários para alterar significativamente as concentrações de albumina (22 mL/kg de plasma para aumentar a albumina sérica em 0,5 g/dL), o que resulta em maiores custos de cuidados e risco de sobrecarga de volume. Em um estudo, não houve diferença nas concentrações médias de albumina sérica antes e depois da transfusão com plasma fresco congelado (dose média de 15–18 mL/kg). Assim, embora um bolus de plasma possa ser usado para tratar hipovolemia em pacientes edematosos, seu uso para essa finalidade é controverso (Tabela 11). Determine a dosagem de KCl com base no soro do paciente Uma infusão de taxa contínua (IRC) de CPP canino, administrada a uma taxa de 1,1–2,2 mL/kg/h, foi descrito em um relato de caso para tratar a hipoalbuminemia. Esta pode ser uma opção mais razoável para tratar a hipoalbuminemia porque a CPP tem um efeito maior concentração de albumina do que outros produtos plasmáticos, embora o CPP está menos amplamente disponível.

O CSA parece ser uma alternativa relativamente segura aos colóides sintéticos e aumenta as concentrações de albumina de forma mais eficiente do que produtos de plasma. Em um estudo, a administração de CSA melhorou o índice de choque em pacientes caninos hipovolêmicos. Em outro estudo, CSA aumentou a pressão arterial dentro de 2 horas após a administração em cães com peritonite séptica.

A administração de colóides a pacientes com edema devido a vasculite pode ser controverso, pois os colóides podem vazar para o espaço intersticial e piorar edema intersticial. Nestes pacientes, o uso criterioso de colóides combinado com volumes menores de cristaloide. No geral, independentemente da causa de edema, use cristaloides criteriosamente em todos os pacientes afetados.

Diuréticos de baixa dosagem podem ser considerados em pacientes com edema mas apenas em pacientes normotensos e normovolêmicos.

 

Lesão cerebral traumática

O principal objetivo da terapia de fluidos no tratamento de pacientes veterinários que têm O TCE está otimizando a pressão de perfusão cerebral e a pressão arterial média. As diretrizes da Brain Trauma Foundation para pacientes humanos recomendam manter a pressão arterial sistólica entre 100e 110 mm Hg para reduzir a mortalidade e melhorar os resultados.

Estudos que avaliam a escolha ideal de fluidos para pacientes veterinários com TCE são limitadas. No entanto, as informações baseadas em estudos clínicos em humanos e pesquisas com suínos e roedores apoiam o uso de concentrado de hemácias, plasma e plaquetas sobre fluidos cristaloides devido aos melhores resultados em pacientes com hemorragia contínua.

Osmoterapia — usando agentes osmóticos (por exemplo, solução salina hipertônica ou manitol) para reduzir o volume do conteúdo intracraniano - é comum em tratamento de pacientes com TCE (Figura 10). Vários estudos e uma meta-análises em medicina humana sugerem que tanto o manitol quanto solução salina hipertônica reduz efetivamente a pressão intracraniana, mas há nenhuma evidência para recomendar um em detrimento do outro. A solução salina Hipertônica pode ter a vantagem de evitar a diurese, aumentar a pré-carga cardíaca e impactar positivamente a perfusão cerebral. Em cães e gatos, o manitol é geralmente administrado em doses de 0,5–1 g/kg IV durante 15 min com um microfiltro, enquanto a solução salina hipertônica (NaCl 7,2%) éadministrado em doses de 1–6 mL/kg IV durante 15 min. Infusão contínua de solução salina hipertônica foi descrita em pacientes humanos, mas não afeta significamente o resultado.

 

Figura 10

Abordagem para terapia de fluidos para cães e gatos com lesão cerebral traumática

Distúrbios eletrolíticos

Desequilíbrios eletrolíticos são comuns em pacientes doentes. A seleção adequada de fluidos e, se necessário, a suplementação de eletrólitos auxiliam na restauração do equilíbrio.

 

Hipocalemia

Cães e gatos com problemas de saúde frequentemente apresentam hipocalemia. Isso pode ser devido ao aumento da perda urinária ou gastrointestinal, perda prolonga da anorexia, alcalemia, tumor secretor de aldosterona ou tratamento com fluidos de reposição pobres em potássio. Os sinais clínicos de hipocalemia podem incluir fraqueza, arritmias cardíacas e problemas respiratórios e comprometimento muscular.

Tratar a hipocalemia com suplementação de KCl em fluidos intravenosos (Tabela 11). Determine a dosagem de KCl com base na concentração sanguínea do paciente. Para administração intravenosa de KCl, calcule a mEq/kg/h a ser administrado, garantindo que a taxa de suplementação não exceda 0,5mEq/kg/h, pois a administração rápida pode ser fatal. Nunca administre em bolus fluidos suplementados com KCl. Antes da administração, inverta a bolsa e misture bem os fluidos para garantir a dispersão uniforme do KCl. Tenha cuidado com fluidos altamente suplementados ou CRIs de KCl para evitar bolus inadvertido ou excesso ao paciente. Use configurações de bomba de fluido apropriadas ou bombas de seringa como salvaguardas e educar a equipe sobre os riscos de excesso da administração. Em casos de hipocalemia persistente mesmo após administração de KCl, verifique os níveis de magnésio para determinar se é necessária suplementação de magnésio.

Tabela 11

Diretrizes para suplementação de potássio em fluidos

Concentração de K no soro	Sugestão de dose de potássio	Sugestão de adição de k em soro cristaloide para 60 mL/kg/dia para cães de 10 kg (25 mL/hora)
< 2.0 mEq/L	0,5 mEq/L/kg/hr	200 mEq/L
2.0 – 2,5 mEq/L	0,3 – 0,4 mEq/L/kg/hr	120 - 160 mEq/L
2.6 - 3 mEq/L	0,2 – 0,25 mEq/L/kg/hr	80 - 100 mEq/L
3,1 – 3,5 mEq/L	0,1 – 0,15 mEq/L/kg/hr	40 – 60  mEq/L
>3,5 mEq/L	0,05 mEq/L/kg/hr	20 mEq/L

Não exceder 0,5 mEq/kg/hora (ClK a 10%=1,34mEq/mL; ClK a 15%=2,01 mEq/mL; ClK a 19,1%=2,56mEq/mL).

Desequilíbrios de sódio

Distúrbios na concentração de sódio são comuns. Esses casos devem ser gerenciado com cuidado deliberado para evitar mudanças de fluidos potencialmente fatais no cérebro que podem ocorrer após correção rápida, mais rápida que 0,5 mEq/ kg/h, de alterações crônicas (maiores que 24–48 h) de sódio.

Hiponatremia.

Pacientes com hiponatremia euvolêmica aguda (por exemplo, polidipsia primária) podem apresentar sinais neurológicos e devem ser tratados com 2–6 mL/kg de solução salina hipertônica de 3–7,5% ao longo de 10–15 min. Na hiponatremia crônica sintomática, uma abordagem semelhante usando solução salina hipertônica deve ser tomada. Uma vez que os sinais clínicos neurológicos se resolvam, o tratamento deve continuar de forma semelhante ao dos pacientes com hiponatremia crônica assintomática. Em pacientes com hiponatremia crônica assintomática, devem ser selecionados cristaloides isotônicos (Tabela 12C) que tenham um conteúdo de sódio 10 mEq/L maior que o sódio do paciente. Deve ser calculada uma taxa de correção que não exceda 0,5 mEq/L/h ou um aumento máximo de sódio de 10–12 mEq/L/dia para prevenir a síndrome de desmielinização osmótica (Tabelas 12A, 12D). Pacientes com hiponatremia hipovolêmica devem ser ressuscitados com um cristaloide que contenha um conteúdo de sódio semelhante à concentração atual de sódio do paciente. Dependendo da gravidade da hiponatremia, cristaloides isotônicos comerciais podem não estar disponíveis com conteúdos de sódio semelhantes. Nesses casos, fluidos personalizados podem ser adaptados.

Cloreto adicionando água estéril a um cristaloide isotônico para atingir o teor de sódio desejado. Esses fluidos devem ser usados exclusivamente para administração em bolus até que a hipovolemia seja resolvida. Fluidos hipotônicos não devem ser usados em pacientes com hiponatremia.

Hipernatremia. As estratégias para tratar a hipernatremia são semelhantes às tomadas com hiponatremia em relação às considerações de cronicidade e taxa de correção de 0,5 mEq/L/h. Quedas na concentração de sódio que são mais rápidas do que essa taxa em pacientes com hipernatremia crônica podem causar mudanças abruptas de fluidos que levam ao edema cerebral. No entanto, pacientes com hipernatremia aguda podem passar por uma rápida correção da concentração de sódio sem o risco de edema cerebral, usando fluidos IV hipotônicos. Calcule o déficit de água livre e administre fluidos em uma taxa apropriada enquanto monitora as concentrações de sódio frequentemente para permitir uma resolução segura da hipernatremia (Tabela 13A).

Hipocloremia.

Mudanças relativas no cloreto geralmente ocorrem com mudanças no sódio. Para avaliar distúrbios verdadeiros de cloreto em face do sódio, o cloreto deve ser corrigido usando a seguinte equação:

Cl 5 corrigido=(Na normal/Na mensurado) x Cl mensurado

 

Em pacientes com hipocloremia verdadeira que desenvolveram alcalose metabólica, 0,9% de NaCl tem sido historicamente o fluido de escolha devido à sua alta concentração de cloreto (154 mEq/L). Recentemente, preocupações foram levantadas sobre o efeito de 0,9% de NaCl na função renal devido ao risco potencial de causar hipercloremia, o que tem demonstrado causar vasoconstrição renal e redução da pressão arterial renal. Para usar com segurança NaCl a 0,9% em pacientes renais hipoclorêmicos, verifique novamente as concentrações de cloreto com frequência e, uma vez que os níveis de cloreto tenham sido corrigidos, use um cristaloide isotônico tamponado (por exemplo, solução de Ringer com lactato ou Plasma-Lyte)

 

Hipocalcemia

Use gluconato de cálcio para tratar pacientes com sinais clínicos de hipocalcemia (por exemplo, fraqueza, taquicardia e tremores) A solução de Ringer com lactato contém uma quantidade muito pequena de cálcio e não resolverá a hipocalcemia.

 

Hipercalcemia

Historicamente, 0,9% de NaCl tem sido recomendado para calciurese em pacientes hipercalcêmicos, mas seus efeitos são geralmente leves. Devido a preocupações com relação à lesão renal com 0,9% de NaCl, considere usar um cristaloide isotônico balanceado em vez disso em pacientes com risco de ou com doença renal atual

 

Tabela 12 A

Abordagem da Fluidoterapia em Pacientes Hiponatrêmicos

1. A hiponatremia é aguda ou crônica?
Agudo	Crônico
A. Aumente a concentração sérica de sódio o mais rápido possível. B. Administrar cristaloides isotônicos com concentração maior de sódio que a concentração sérica do paciente C. Verifique novamente as concentrações séricas de sódio 2–4 horas após iniciar a terapia para avaliar a resposta terapêutica e, em seguida, verificar novamente a cada 6–8 horas.	A. O cérebro leva de 24 a 48 horas para compensar a hiponatremia B. Corrija a hiponatremia crônica lentamente para prevenir a síndrome de desmielinização osmótica. C. Aumentar a concentração sérica de sódio em não mais de 0,5 mEq/L/h para uma correção total máxima de 10–12 mEq/L/dia.
2. O paciente apresenta sinais clínicos de hiponatremia?
A.Os sinais clínicos incluem vômitos, desorientação e convulsões secundárias ao edema cerebral. B. Se sintomático, tratar com solução salina hipertônica a 3, 5 ou 7,5% na dose recomendada de 2–6 mL/kg administrada durante 10–15 min. C. Em pacientes humanos, aumentos de concentração sérica de sódio de 4–6 mEq/L são frequentemente suficientes para aliviar os sinais clínicos.
3. O paciente é hipovolêmico?
A.Realizar ressuscitação volêmica: 5-10 mL/kg (gatos) ou 15-20 mL/kg (cães) administrados rapidamente durante 15-30 min com uma solução tamponada capaz de expandir o espaço intravascular (Tabela 12c) B. Repita conforme necessário até que os parâmetros de perfusão sejam restaurados. Fluidos de manutenção ou hipotônicos (0,45% NaCl, 5% de dextrose em água) têm baixas concentrações de sódio e não são indicados para tratar hipovolemia
4. O paciente tem hiponatremia crônica sem sinais neurológicos?
A. Corrija lentamente a concentração de sódio a uma taxa máxima de 0,5 mEq/L/h ou 10-12 mEq/L/dia. B. Tratar pacientes assintomáticos com restrição hídrica leve e monitorar suas concentrações séricas de sódio. C. Use a fórmula de Adrogue-Madias abaixo para calcular a mudança esperada na concentração de sódio quando 1 L de uma solução específica de fluido é administrado (ver Tabela 12c)   Alteração esperada na concentração sérica de sódio com 1 L de fluido = Concentração de sódio no fluido ÿ concentração sérica de sódio / (água corporal total + 1) Onde água corporal total = peso corporal em kg × 0,6

Adrogue HJ, Tucker BM, Madias NE. Diagnóstico e tratamento da hiponatremia: uma revisão. JAMA. 2022;328(3):280-91

Heinz J, Cook A. Avaliação e tratamento do paciente com hiponatremia. Today's Veterinary Practice. 2022;12(2). 10 de fevereiro de 2022. Disponível em https:// todaysveterinarypractice.com/internal-medicine/evaluation-and-management-of-the-hyponatremic-paciente/. Acessado em 4 de janeiro de 2024.

 

Tabela 12B

Causas comuns de hiponatremia aguda e crônica em cães e gatos

Aguda	Crônica
• Consumption of large amounts of fresh water leading to acute water intoxication • Infusion of significant volumes of non replacement fluids (por exemplo, administração de 5% destrose em solução para reidratação paciente)	• Falha cadiaca congestiva • Hipoadrenocorticismo • Liver dysfunction • Síndrome nefrótica • Renal e gastrointestinal sodium loss

 

Tabela 12c

Concentração de Sódio em Cristaloides Isotônicos

Solução ringer com lactato	130 mEq/L
Plasma-Lyte A	140 mEq/L
Normosol R	140 mEq/L
NacL 0,9%	154 mEq/L

Evidências em pacientes humanos sugerem que 0,9% de NaCl pode ser prejudicial à saúde renal

Ostermann M, Randolph AG. Composição do fluido de ressuscitação e lesão renal aguda em doença crítica. New England Journal of Medicine. 2022;386(9):888-889

Sigmon J, May CC, Bryant A, Humanez J, Singh V. Avaliação de lesão renal aguda em pacientes neurologicamente lesionados recebendo cloreto de sódio hipertônico: a carga de cloreto importa? Annals of Pharmacotherapy. 2020;54(6):541-546.

 

Tabela 12D

Calculando as mudanças esperadas na concentração de sódio

Heinz J, Cook A. Avaliação e tratamento do paciente com hiponatremia. Today's Veterinary Practice. 2022;12(2). 10 de fevereiro de 2022 Disponível em https:// todaysveterinarypractice.com/internal-medicine/evaluation-and-management-of-the-hyponatremic-patient/. Acessado em 4 de janeiro de 2024.

Tabela 13 A

Abordagem da Fluidoterapia em Pacientes Hipernatrêmicos

1. A hipernatremia é aguda ou crônica?
Agudo	Crônico
• Use fluidos intravenosos hipotônicos para corrigir. • Pode sofrer correção rápida da concentração de sódio sem risco de edema cerebral • Calcular o déficit hídrico livre e administrar em taxa apropriada (veja #3 abaixo). • Monitore as concentrações de sódio a cada 4-6 horas.	• O cérebro leva de 24 a 48 horas para compensar a hipernatremia. • Corrija a hipernatremia crônica lentamente para prevenir  edema cerebral • Diminua a concentração sérica de sódio em no máximo 0,5 mEq/L/h para uma correção total máxima de 10–12 mEq/L/dia (veja o item 3 abaixo).
2. O paciente é hipovolêmico?
Realizar ressuscitação volêmica com solução isotônica tamponada capaz de expandir o espaço intravascular • Fluidos de manutenção ou hipotônicos (0,45% NaCl, 5% dextrose em água) têm baixas concentrações de sódio e não são indicados. • Os fluidos listados na Tabela 12c são opções adequadas para tratar a hipovolemia (5-10 mL/kg [gato] e 15-20 mL/kg [cão] administrados ao longo 15–30 minutos e repetido conforme necessário) até que os parâmetros de perfusão sejam restaurados.
3. Cálculos para hipernatremia crônica e aguda
Estime a quantidade de água perdida (déficit de água livre). Administre fluidos relativamente diluídos em comparação ao plasma.   Déficit de água livre (DHA) em litros (L) = [(Na do paciente/Na desejado) -1] (0,6 Peso [kg])	Modifique o cálculo do déficit hídrico livre conforme a hipernatremia seja aguda ou crônica, utilizando as fórmulas seguintes:   Tempo de substituição da FWD (h) para hipernatremia aguda = Paciente Na ÿ Alvo Na1   Tempo de substituição da FWD (h) para hipernatremia crônica = (Paciente Na ÿ Alvo Na) × 21   Em geral, reponha o déficit de água livre administrando 5% de dextrose em água.
4. O paciente está desidratado?
• Tratar simultaneamente administrando um tampão cristaloide isotônico (Tabela 12 c) • Desidratação correta ao longo de 12–24 horas para minimizar as mudanças no sódio.1 • Verifique novamente as concentrações de sódio a cada 4–6 horas para evitar mudanças drásticas. • Limite a ingestão de água até que o sódio do paciente esteja próximo da concentração alvo.

Heinz J, Cook A. Avaliação e tratamento do paciente com hiponatremia. Today's Veterinary Practice. 2022;12(2). 10 de fevereiro de 2022. https://todaysveterinarypractice.com/internal-medicine/evaluacion-and-management-of-the-hyponatrêmico-paciente/. Acessado em 4 de janeiro de 2024.

                                                

Tabela 13 B

Causas comuns de hipernatremia aguda e crônica em cães e gatos

Agudo	Crônico
Ingestão de grandes quantidades de cloreto de sódio (ingestão de água salgada, massinha caseira ou sal)	perda de fluido hipotonico (diarreia, peritonite, vomitos, doença renal)
	Diabetes insipidus nefrogenico
	Insolação
A infusão de fluidos hipertônicos pode causar hipernatremia aguda ou crônica, dependendo da frequência com que a concentração de sódio do paciente é verificada durante a hospitalização.

 

 

Estados Vasodilatadores

Os pacientes podem apresentar sinais de má perfusão ou choque (como taquicardia, hipotensão, pulsos periféricos fracos ou concentrações elevadas de lactato) devido à vasodilatação generalizada, também chamada de choque vasodilatador ou maldistributivo. No choque vasodilatador, há dilatação excessiva dos vasos sanguíneos, levando a uma diminuição significativa da pressão arterial e à perfusão inadequada dos órgãos vitais.80,81 Condições clínicas comuns que podem levar à vasodilatação incluem pancreatite, anafilaxia, sepse, trauma e enterite parvoviral.

Historicamente, o tratamento do choque vasodilatador tem girado em torno da administração rápida de fluidos, da administração de antibióticos de amplo espectro, do estabelecimento do controle da fonte e do uso de intervenções farmacológicas para manter a pressão arterial média adequada.

 

Como distinguir entre choque hipovolêmico e vasodilatador com base apenas em achados de exame físico é desafiador, e como pacientes com choque vasodilatador podem ter algum grau de hipovolemia, um desafio de fluidos é uma abordagem de tratamento razoável nessas situações. Resposta pobre ou limitada a bolus de fluidos pode sugerir vasodilatação. Em casos em que há uma resposta pobre à terapia de fluidos, a terapia vasopressora deve ser considerada.82 Em pacientes com suspeita de anafilaxia, é crucial administrar epinefrina, um vasopressor, o mais rápido possível.

 

Distúrbios de Termorregulação

Hipotermia.

Sempre que possível, use fluidos quentes para ressuscitação ou reidratação em pacientes hipotérmicos para reaquecimento ativo do núcleo. A força-tarefa acredita que fluidos quentes irão pelo menos atenuar o agravamento da hipotermia em comparação com a administração de temperatura ambiente fluidos. Foi recomendado aquecer os fluidos intravenosos a 40–42 °C.  Os fluidos podem ser aquecidos usando vários métodos, incluindo imersão de tubos intravenosos em água morna, aquecimento da bolsa de fluidos no micro-ondas, aquecedores de fluidos em linha e pré-aquecimento de fluidos em um forno de convecção.85 No entanto, o efeito de fluidos aquecidos na produção de um aumento na temperatura corporal é controverso.

 

Hipotermia é comumente observada em gatos em choque. A ressuscitação agressiva de fluidos com o objetivo de restaurar a pressão arterial normal em gatos hipotensos e hipotérmicos frequentemente levará à sobrecarga de fluido intersticial, edema pulmonar e derrame pleural. A administração de volumes conservadores de fluidos (por exemplo, 5 mL/kg em bolus IV por vez) concomitantemente ao reaquecimento ativo é uma parte essencial da terapia de ressuscitação de choque em gato.

Hipertermia. A terapia com fluidos é importante no tratamento da hipertermia em cães e gatos. Administrar fluidos em temperatura ambiente pode auxiliar no resfriamento e maximizar a expansão do volume.

 

Hipoglicemia

Administre dextrose a pacientes que apresentem sinais clínicos relacionados à hipoglicemia, como letargia, fraqueza, ataxia ou convulsões. Para um bolus, use 0,5–1 mL/kg (0,25–0,5 g/kg) de dextrose a 50%, que deve ser diluído na proporção de 1:2–1:4 e administrado em 2–5min.91 Na maioria dos casos, o bolus deve ser seguido por um IRC de 1,25–5% de dextrose (Tabela 14) até que o paciente consiga manter normoglicemia. A concentração de dextrose instilada nos fluidos depende da gravidade da hipoglicemia do paciente e da administração de fluidos. É aconselhável administrar concentrações de dextrose superior a 5% através de uma linha central para evitar flebite. Note que em pacientes com insulinoma, a administração de dextrose pode perpetuar a hipoglicemia. Portanto, a dextrose deve ser administrada somente quando os pacientes apresentam indicações clínicas de hipoglicemia, e a menor concentração efetiva deve ser usada para prevenir a manifestação de sinais clínicos.

 

Tabela 14

Como formular fluidos contendo dextrose

quantidade de solução de dextrose 50% adicionada em 1 L de cristaloide isotônico	Concentração final de dextrose
25 mL	1,25%
50 mL	2,5%
100 mL	5%

Retire uma quantidade equivalente do fluido cristaloide isotônico da bolsa antes de adicionar dextrose.

 

 

Seção 6: Sobrecarga de fluidos

Três principais lições

1.       Primeiro, não faça mal. A sobrecarga de fluidos é uma complicação potencialmente fatal para a qual não existe terapia universalmente eficaz;

 

2.       Administração excessiva de fluidos iatrogênicos é a causa mais comum de sobrecarga de fluidos. Prevenção e monitoramento vigilante são cruciais para mitigar os riscos potenciais associados à terapia de fluidos

 

3.       Pacientes com função renal comprometida correm maior risco de sobrecarga de líquidos devido à incapacidade dos rins de aumentar a produção de urina e excretar o excesso de líquido de forma eficaz.

 

Visão geral

 

Sobrecarga de líquidos, ou intolerância a líquidos, é um espectro clínico que abrange desde hipervolemia até edema com risco de vida e derrames cavitários. A força-tarefa de diretrizes propôs que intolerância a fluidos pode ser o termo mais apropriado para essa condição, pois esse termo descreve com mais precisão como a quantidade de fluido necessária para sobrecarregar um paciente depende de sua tolerância a uma determinada quantidade de fluidos. “Intolerância a fluidos” também abrange tanto sobrecarga iatrogênica quanto sobrecarga devido a comorbidades subjacentes. No entanto, dado que “sobrecarga de fluidos” ainda é amplamente usada e reconhecida dentro da profissão médica veterinária, será o termo principal usado nestes guias. linhas para se referir a esta condição.

Todos os pacientes que recebem terapia de fluidos são suscetíveis à intolerância a fluidos/ sobrecarga de fluidos; no entanto, a administração excessiva é a causa mais comum de sobrecarga de fluidos. A hipervolemia pode ser mais comum do que se percebe, pois os primeiros sinais de aumento de peso corporal e balanço positivo de fluidos são difíceis de avaliar. Normalmente, a hipervolemia é reconhecida quando ocorrem sinais avançados, como edema e efusões.93 É importante entender os danos da sobrecarga de fluidos e a necessidade de prevenir essa complicação, dada a eficácia limitada dos tratamentos.

 

Reconhecendo e gerenciando a sobrecarga de fluidos

Conforme discutido anteriormente, o movimento de fluidos é influenciado pela pressão hidrostática, pressão oncótica e permeabilidade vascular. Pacientes que recebem excesso de fluidos durante ressuscitação, manutenção ou anestesia desenvolvem primeiro hipervolemia, o que causa um aumento na pressão hidrostática. Uma diminuição na pressão oncótica pode ocorrer com a diluição de proteínas plasmáticas associada à administração excessiva de fluidos ou doença com perda de proteína. A hipervolemia, bem como inflamação e lesão, podem danificar o glicocálice e aumentar a permeabilidade vascular. Juntas, essas mudanças na dinâmica de fluidos promovem o movimento de fluido para fora dos vasos para o espaço intersticial. À medida que o espaço intersticial se expande, ele se torna mais complacente, acomodando maiores quantidades de fluido intersticial, exacerbando ainda mais o problema da sobrecarga de fluidos.

 

Mudanças na dinâmica dos fluidos que favorecem o acúmulo de fluido intersticial são frequentemente vistas em combinação com a resposta fisiológica do corpo ao estresse. Hipovolemia, doença e lesão levam à retenção de água e sódio e aumento da sede. Essa resposta exacerba o risco de sobrecarga de fluidos, pois fluidos de ressuscitação são administrados a pacientes gravemente doentes quando seus corpos estão preparados para reter fluidos.

No momento em que edema clínico ou efusões são notados, edema interno também estará presente, o que pode impactar negativamente a função do órgão (Figura 11).94 Uma vez que o edema tenha ocorrido, é muito difícil reverter, mesmo com ultrafiltração. Assim, a prevenção e o reconhecimento precoce são chaves para minimizar a morbidade e mortalidade associadas à sobrecarga de fluidos.

Embora todos os pacientes que recebem fluidos IV corram risco de sobrecarga de fluidos, aqueles com função renal prejudicada, doença cardíaca ou doença hepática ou aqueles que recebem grandes volumes de fluidos correm maior risco (Caixa 5). Animais de estimação com insuficiência renal oligo-anúrica são particularmente suscetíveis à sobrecarga de fluidos porque são incapazes de excretar o excesso de fluido. No entanto, esses pacientes geralmente recebem terapia de fluidos agressiva, necessitando de monitoramento rigoroso para ganho de peso, hipertensão (na presença de IRA/DRC) ou sinais precoces de edema.

 

Para reduzir o risco de sobrecarga de fluidos:

Use uma estratégia de baixo volume para ressuscitação com fluidos. Adapte a fluidoterapia contínua para atender às necessidades de cada paciente. Inclua todos os fluidos administrados como medicamentos, infusões, lavagens e alimentação enteral para melhorar a precisão dos cálculos de balanço de fluidos. Gatos e cães pequenos com volumes sanguíneos menores podem rapidamente ficar sobrecarregados de fluidos se os clínicos não estiverem atentos aos volumes administrados. Limite o volume total de fluido administrado em pacientes anestesiados durante procedimentos longos. Como regra geral, os pacientes que recebem fluidos anestésicos não devem receber mais do que o total diário recomendado de 20 mL/kg/24 h.94 Considere a suplementação de água enteral.

Para reconhecer a hipervolemia mais cedo, pese os pacientes com frequência (a cada 6–12 horas) para identificar um aumento de 10% no peso corporal em comparação com a linha de base inicial.93,94 Documente regularmente todas as entradas e saídas de fluidos para ajudar a identificar o balanço hídrico positivo. Sinais adicionais de sobrecarga de fluidos estão resumidos na Tabela 15. Uma vez iniciado o edema, ele pode se tornar fatal e muito difícil de resolver. Veja o Quadro 6 para equívocos comuns que podem levar à sobrecarga de fluidos. Não há terapia definitiva. As abordagens terapêuticas gerais incluem restrição de sódio e água, interrupção de fluidos intravenosos, administração de diuréticos e aumento da mobilidade do paciente (Figura 12). As intervenções e o sucesso dessas intervenções são limitados. Portanto, a melhor abordagem é evitar a sobrecarga de fluidos.93,94

 

 

 

Figura 11

Impacto da sobrecarga de fluidos na função dos órgãos

Caixa 5

Cenários comuns de casos de sobrecarga de fluidos

1.       Terapia de fluidos IV contínua em um paciente felino com doença renal. Um gato está desidratado, urêmico e anúrico na apresentação. Embora a administração de fluidos IV melhore o estado de hidratação, a uremia persiste. Os fluidos IV são continuados com o objetivo equivocado de melhorar a TFG. No entanto, nenhum aumento efetivo na TFG ocorrerá, não importa o quanto de fluido que esse paciente recebe.

2.       Terapia de fluidos IV em um paciente anestesiado para um procedimento longo. Um cão recebe 10 mL/kg de fluidos durante um procedimento de 6 horas e desenvolve desconforto respiratório durante a recuperação anestésica.

3.       Terapia de fluido SC em um gato com doença cardíaca oculta ou fulminante. Um gato se apresenta para avaliação de vômito associado a mal-estar de insuficiência cardíaca congestiva e recebe fluidos SC apesar de não haver evidência de desidratação.

 

Tabela15

Achados clínicos, radiográficos e ultrassonográficos associados à sobrecarga de fluidos

Resultados clínicos	Achados radiográficos	Achados ultrassonográficos
• Aumento do peso corporal (>10%) • Edema tecidual (região intermandibular, membros, patas, regiões dependentes, quemose) • Secreção nasal serosa • Secreção serosa do tubo endotraqueal em pacientes anestesiados • Aumento da frequência respiratória ou effort • SPO2 reduzido • Novo murmúrio, novo som de galope • Sinais gastrointestinais (distensão abdominal, vômitos, diarreia, inapetência, anorexia) • Nenhuma alteração na pressão arterial; hipertensão raramente associada à sobrecarga de fluidos, exceto em LRA/DRC.	• Edema da parede corporal • Efusão pleural • Edema pulmonar • Cardiomegalia • Artéria pulmonar aumentada • Veia cava caudal aumentada • Veia pulmonar aumentada • Perda de detalhes serosos • Intestinos distendidos	• Edema subcutãneo • Efusão pleural • Linhas B • átrio esquerdo: aorta ampliado • Veia cava caudal aumentada • Diminuição da veia cava caudal índice de colapsibilidade • Ascite • Espessamento da parede intestinal • Íleo • Mesentério hiperecoico e pâncreas • Congestão hepática • Edema da parede da vesícula biliar • Edema perirrenal

Cole LP, Jepson R, Dawson C, Humm K. Hipertensão, retinopatia e lesão renal aguda em cães: um estudo prospectivo [correção publicada aparece no J Vet Intern Med.

Park S, Lee CJ, Lee M, et al. Efeitos diferenciais da rigidez arterial e sobrecarga de fluidos na pressão arterial de acordo com a função renal em pacientes com risco de doença cardiovascular. Hypertens Res. 2019;42:341–353. 2020 novembro;34(6):3168]. J Vet Estagiário Med. 2020;34(5):1940-1947

 

 

Caixa 6: Equívocos comuns que podem levar à sobrecarga de fluidos

Mito: Fluidos intravenosos aumentam a TFG em pacientes normalmente hidratados.

Correção: A administração de fluidos intravenosos não aumentará a TFG em um paciente hidratado e euvolêmico.

 

Mito: A hipertensão pode ser usada para diagnosticar hipervolemia.

Correção: Hipertensão raramente é associada com hipervolemia ou edema. Alguns pacientes com doença renal podem desenvolver hipertensão concomitante com hipervolemia.

 

Mito: Se um paciente estiver hipotenso, continue dando bolus de fluidos até que a pressão arterial melhore.

Correção: Alguns pacientes hipotensos não responderão à terapia de fluidos IV. Se um paciente não estiver respondendo à terapia de fluidos, interrompa os bolus de fluidos e corrija quaisquer distúrbios de eletrólitos ou glicose e considere o tratamento vasopressor

 

Mito: A hemodiálise é sempre uma opção de backup para o tratamento da sobrecarga de líquidos se os diuréticos não funcionarem.

Correção: A hemodiálise tem um papel terapêutico muito limitado no tratamento do edema porque o movimento do fluido do edema para o espaço vascular é limitado.

 

 

Figura 12

Algoritmo de terapia de sobrecarga de fluidos

Se o paciente estiver apresentando:

• Aumento do peso corporal • Edema periférico leve ou localizado	• Dificuldade respiratória • Edema periférico multifocal moderado a grave • Disfunção renal, hepática ou gastrointestinal
O paciente está superidratado	O paciente tem sobrecarga de fluidos
A interrupção dos fluidos intravenosos e o aumento da mobilidade do paciente podem ser adequados	Tratamento ativo necessário
	• Interromper fluidos • Fornecer suporte de oxigênio • Administrar um diurético • Aumentar a mobilidade do paciente • Remover o fluido pleural por toracocentese ou ascite por abdominocentese • Encaminhar o paciente para hemodiálise • Considerar a interrupção dos inibidores da ECA e BRAs para melhorar a TFG

 

 

Seção 7:

Perguntas e controvérsias na terapia de fluidos

Três principais conclusões

1. Fluidos são medicamentos com interações complexas no corpo e exigem uma compreensão de como e quando prescrevê-los. Os clínicos devem considerar cuidadosamente o estado de hidratação e volume, distúrbios eletrolíticos e ácido-base e comorbidades subjacentes ao prescrever terapia de fluidos.

2. Perguntas sobre a segurança dos coloides sintéticos, a eficácia do plasma no tratamento da hipoalbuminemia, se os fluidos contendo potássio são seguros no tratamento de pacientes hipercalêmicos e se os fluidos intravenosos são indicados durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) são respondidas aqui.

3. As diretrizes do RECOVER Advanced Life Support para RCP veterinária recomendam uma abordagem cuidadosa à prescrição de fluidos em pacientes com parada cardiorrespiratória, devido à possibilidade de redução do fornecimento de oxigênio aos tecidos miocárdico e cerebral em pacientes sem hipovolemia ou choque distributivo.

 

Visão geral

A escassez de estudos prospectivos, cegos e em larga escala sobre terapia de fluidos na medicina veterinária dá origem a questões e controvérsias quanto à sua aplicação na prática. As decisões clínicas frequentemente devem ser extrapoladas a partir dos dados limitados existentes, contribuindo ainda mais para as discussões e incertezas em andamento em torno da terapia de fluidos.

 

Os coloides sintéticos são seguros?

Os coloides expandem rapidamente o espaço intravascular e têm uma duração de ação mais longa do que os cristaloides. Seu uso tem sido considerado há muito tempo como “poupador de volume” em comparação com o volume de cristaloides necessário para corresponder ao seu efeito. Os coloides sintéticos (por exemplo, amidos hidroxietílicos [mais comuns], gelatinas e dextranos) estão mais prontamente disponíveis e são menos dispendiosos do que as alternativas naturais de coloides, como hemoderivados ou albumina específica da espécie. Apesar de sua atratividade inicial como fluidos de ressuscitação, o uso de coloides sintéticos em pacientes animais de pequeno porte gravemente enfermos é atualmente controverso devido a preocupações com segurança e eficácia.96– 100 As complicações associadas ao seu uso em pacientes humanos incluem o desenvolvimento de IRA e coagulopatia. Os coloides são dissolvidos em NaCl, que fornece uma alta carga de cloreto ao túbulo distal e é responsável por parte da insuficiência renal. efeitos observados em humanos. Há evidências limitadas de que esses mesmos complicações podem ocorrer em cães e gatos gravemente doentes, embora a maioria dos estudos sejam avaliações retrospectivas ou pequenos estudos experimentais.101–120 Uma compreensão mais recente da função da camada de superfície endotelial121 e a revisão da hipótese de Starling122,123 levantaram preocupações de que o extravasamento dessas macromoléculas sintéticas aumenta o edema do tecido e, em última análise, reduz o fornecimento de oxigênio em estados de maior permeabilidade vascular, como ocorre com a síndrome da resposta inflamatória sistêmica, sepse, trauma e outros danos à camada de superfície endotelial.124 Não há consenso baseado em evidências sobre o uso ideal de coloides sintéticos em pequenos animais. Existem muito poucas evidências sobre se um coloide sintético é mais seguro ou mais eficaz do que outro. Os médicos devem pesar cuidadosamente o risco versus o benefício para pacientes individuais.

Considere o seguinte antes de administrar colóides sintéticos:

- Evite coloides sintéticos se o paciente responder a terapias cristaloides ou alternativas

- Coloides sintéticos não devem ser usados como substitutos para albumina. Em casos de hipoalbuminemia grave, coloides naturais como produtos de plasma ou albumina devem ser considerados.

- Em processos de doenças complexas, como sepse ou choque séptico, o tratamento é multimodal e pode envolver colóides naturais e/ou vasopressores

- Evidências atuais sugerem um risco mínimo de IRA associada a coloides sintéticos em cães e gatos quando administrados em pequenas doses (20 mL/kg) por curtos períodos. vasopressores. - Não é aconselhável administrar coloides sintéticos a pacientes hemodinamicamente estáveis e àqueles com azotemia preexistente.

- Coloides sintéticos podem ser considerados para necessidade de curto prazo de suporte de pressão osmótica coloidal (por exemplo, durante anestesia para ligadura de derivação portossistêmica em um paciente com hipoalbuminemia).

As recomendações atuais para administração de coloides sintéticos incluem minimizar a dose e a duração, monitorando de perto a função renal (até 90 dias após a exposição), os parâmetros de coagulação, o hematócrito e a contagem de plaquetas.100 Os coloides sintéticos devem ser evitados ou usados com cautela em pacientes com azotemia preexistente. coagulopatia, anemia e trombocitopenia.100 Alguns clínicos veterinários também consideram a hipertensão sistêmica e a sepse como contra-indicações para o uso de colóides sintéticos.

 

O plasma pode ser usado para tratar hipoalbuminemia?

Uma concentração sérica de albumina de 2,0 g/dL é um indicador prognóstico negativo associado ao aumento da morbidade e mortalidade de pacientes em pequenos animais devido ao desenvolvimento de edema periférico, perfusão e oxigenação tecidual prejudicadas, hipercoagulabilidade, metabolismo alterado de medicamentos ligados a proteínas e má cicatrização de feridas. Em geral, coloides naturais (por exemplo, albumina e plasma) são preferidos aos coloides sintéticos para tratar a hipoalbuminemia, mas eles permanecem controversos devido à falta de evidências que relacionem a correção da concentração de albumina com melhores resultados em pacientes veterinários gravemente enfermos56,125,126 Produtos de albumina específicos da espécie são os produtos de transfusão recomendados em pacientes veterinários com hipoalbuminemia grave ou piorando.61,125 Devido à disponibilidade e ao custo limitados da albumina específica da espécie, produtos de plasma (por exemplo, plasma fresco congelado, plasma congelado e CPP) são algumas vezes usados para tratar a hipoalbuminemia em cães e gatos.127 Embora os produtos de plasma contenham quantidades variáveis de albumina,59 as complicações das transfusões de plasma parecem ser menos arriscadas do que a xenotransfusão com produtos de albumina humana.125,128–131 A necessidade de volume e o custo do plasma para aumentar a concentração de albumina sérica são uma limitação séria em seu uso para tratar a hipoalbuminemia. Para muitos pacientes, o suporte nutricional é mais eficaz, menos desafiador, menos arriscado e menos dispendioso do que tentar aumentar a albumina sérica diretamente com colóides naturais.

 

Os cristais isotônicos “balanceados” contendo potássio são prejudiciais em pacientes hipercalêmicos?

A hipercalemia é um distúrbio eletrolítico comum em pacientes de pequenos animais com condições como obstrução uretral ou ureteral bilateral, ruptura da bexiga, hipoadrenocorticismo (cães), insuficiência renal anúrica ou oligúrica e outras.134 Muitos desses pacientes necessitam de ressuscitação volêmica, e os médicos devem escolher entre administrar fluidos sem potássio (por exemplo, NaCl a 0,9%) ou solução eletrolítica isotônica balanceada (por exemplo, solução de Ringer com lactato, Normosol-R e Plasma-Lyte A).

Soluções eletrolíticas isotônicas balanceadas para ressuscitação contêm apenas uma pequena quantidade de potássio (4–5 mEq/L) (Tabela 8). Vários estudos concluíram que fluidos isotônicos contendo potássio não são prejudiciais para ressuscitação e reidratação de fluidos em gatos hipercalêmicos com obstrução uretral.135,136 Fluidos isotônicos balanceados corrigir desequilíbrios ácido-base mais rápido do que um fluido acidificante, como NaCl a 0,9%. Cristaloides isotônicos balanceados também ajudam a prevenir a correção excessivamente rápida de sódio em pacientes hiponatrêmicos que têm hipercalemia (por exemplo, crise addisoniana).137 É fundamental identificar e tratar a causa subjacente da hipercalemia. Tratamento adicional de casos graves A hipercalemia é indicada para prevenir distúrbios de condução cardíaca e outras complicações fatais quando o potássio sérico é de 0,7 mmol/L.

 

Fluidos intravenosos são indicados durante a RCP?

A fluidoterapia é indicada durante a RCP se ajudar a mitigar a hipovolemia que levou à parada cardiopulmonar. A fluidoterapia intravenosa na forma de bolus cristaloides aumenta a pré-carga e o aporte cardíaco em pacientes de pequenos animais com hipovolemia ou vasodilatação inapropriada (por exemplo, anafilaxia, sepse e síndrome da resposta inflamatória sistêmica). Aumentar o volume intravascular em pacientes euvolêmicos, no entanto, pode, em última análise, diminuir as pressões de perfusão e reduzir o fornecimento de oxigênio aos tecidos miocárdico e cerebral.139–142 Por esse motivo, as diretrizes do RECOVER Advanced Life Support para RCP veterinária defendem uma abordagem cuidadosa à prescrição de fluidos em pacientes com parada cardiopulmonar. Essas diretrizes recomendam fluidos apenas para indicações específicas, como pacientes com ou com probabilidade de ter hipovolemia ou choque distributivo.143,144 Estudos experimentais em ratos e porcos sugerem que pode haver um efeito neuroprotetor associado à solução salina hipertônica administrada durante a RCP,145–147 mas faltam evidências clínicas em cães e gatos com parada cardiopulmonar.

Coloides sintéticos devem ser evitados nesses pacientes devido aos riscos potenciais e à ausência de um benefício de sobrevivência para justificar os riscos.144 Pacientes com hemorragia significativa podem necessitar de hemoderivados. Pacientes com distúrbios no potássio, cálcio, magnésio, glicose ou estado ácido-base podem se beneficiar de terapia direcionada para ajudar a corrigir anormalidades fatais. Pacientes com toxicoses lipossolúveis agudas podem se beneficiar de terapia de emulsão lipídica IV.

 

Seção 8: Administração e monitoramento de fluidos

Três principais conclusões

1.       Usar técnicos veterinários qualificados para administrar e monitorar a terapia de fluidos permite que o veterinário se concentre nas tarefas que ele deve executar sozinho (ou seja, diagnosticar, prescrever — incluindo a prescrição da terapia de fluidos —, prognóstico e cirurgia), levando ao aumento da eficiência e supervisão dos pacientes.

2.       O monitoramento durante a terapia de fluidos intravenosos é fundamental para evitar sobrecarga de fluidos. Quando o monitoramento do paciente ou o encaminhamento para um hospital que ofereça monitoramento não estiver disponível, considere uma via alternativa de parto.

3.       As bombas de infusão são frequentemente utilizadas; no entanto, nem sempre são os método ideal para administração de fluidos.

Visão geral

Fluidos IV podem ser administrados de várias maneiras. A equipe de enfermagem veterinária deve ser treinada em como usar cada método para evitar sobrecarga de fluidos em pacientes e riscos potenciais relacionados. Esses fatores ajudam a determinar o melhor modo para administração de fluidos IV:

Volume a ser infundido

Duração total da infusão

Nível de monitoramento disponível durante a administração

Tipo de fluido administrado

 

Administração de Fluidos

Bombas de infusão intravenosas são mais comumente usadas, mas nem sempre são o modo ideal de administração. Por exemplo, um cão grande que precisa de uma infusão rápida de cristaloides pode precisar de uma taxa de infusão que exceda 1–2 L/h que as bombas padrão fornecem. Nesse caso, uma bolsa de pressão seria o método preferido para fornecer o grande volume de fluido em um curto espaço de tempo. Para animais que recebem um pequeno volume de fluidos, uma bomba de seringa pode ser mais precisa do que uma bomba de infusão padrão que não tem microconfigurações (Tabela 16).

O conjunto de administração IV é outra consideração na escolha do equipamento. Animais menores podem se beneficiar de um conjunto de micro gotejamento (60 gotas/mL), que fornece uma administração de fluidos mais precisa. Isso pode ser especialmente útil ao usar o método de gravidade para administrar fluidos em pacientes pequenos. Os conjuntos de macro gotejamento vêm em uma variedade de fatores de gotejamento; os mais usados na medicina veterinária são 10 gotas/mL e 15 gotas/mL. As bombas de fluidos também são geralmente projetadas para uso com um tipo ou tamanho específico de tubo, por isso é importante combiná-los para garantir uma administração adequada de fluidos (Tabela 16). Use uma nova linha IV e bolsa para cada paciente148 (veja a Tabela 17 para cuidados e posicionamento do cateter IV). Prepare as linhas IV com o fluido a ser infundido antes do uso para evitar embolia gasosa. Uma porta T pode facilitar a administração de medicamentos, e uma porta Y pode ser usada ao administrar mais de uma infusão compatível.

Bolsas de fluidos intravenosos não devem ser usadas para lavagens salinas devido a o risco de contaminação. Seringas pré-cheias comerciais são preferidas para diminuir as chances de introdução de contaminação bacteriana que pode levar à infecção.

Se o acesso IV não for possível, considere cateteres IO no início do tratamento para evitar atrasos na ressuscitação de fluidos. Os dispositivos IO são capazes de perfurar rapidamente o osso, mas exigem treinamento. Quando nenhum dispositivo estiver disponível, agulhas ou cateteres IV periféricos podem ser usados (consulte https:// www.youtube.com/watch?v=10twNYP1pB0 para obter instruções sobre como colocar um cateter IO).

Monitoramento de Fluidos

A equipe de enfermagem treinada deve monitorar continuamente a administração de fluidos IV (Tabela 18). Sem monitoramento adequado, consequências graves podem ocorrer e comprometer o atendimento ao paciente. Use o monitoramento multiparâmetro para obter uma imagem ampla do volume e do estado de hidratação do paciente e evitar complicações relacionadas a fluidos (Tabela 19). Bombas de infusão intravenosas são mais comumente usadas, mas nem sempre são o modo ideal de administração. Por exemplo, um cão grande que precisa de uma infusão rápida de cristaloides pode precisar de uma taxa de infusão que exceda 1–2 L/h que as bombas padrão fornecem. Nesse caso, uma bolsa de pressão seria o método preferido para fornecer o grande volume de fluido em um curto espaço de tempo. Para animais que recebem um pequeno volume de fluidos, uma bomba de seringa pode ser mais precisa do que uma bomba de infusão padrão que não tem microconfigurações (Tabela 16). 157 Monitore pacientes com alto risco de sobrecarga de fluidos pelo menos a cada 2 horas (veja as Tabelas 19 e 20 para métodos). Pese esses pacientes 2–3 vezes ao dia, verifique sua frequência respiratória a cada 1–2 horas, meça a quantidade de fluidos entradas e saída de urina, e observe os sinais de edema. Se disponível realizar ultrassonografia focalizada para resposta a fluidos, o que inclui a varredura de derrame cavitário e linhas B nos pulmões e avaliando a veia cava. Para pacientes com risco de recorrência de choque hipovolêmico, avaliar a veia cava inferior pode ser uma melhor indicador de recorrência do que outros parâmetros mais comumente monitorados, como frequência cardíaca e pressão arterial.

Em pacientes menores, especialmente pediátricos, tenha em mente que a série a coleta de sangue pode diminuir o volume sanguíneo.

Utilizando totalmente os técnicos veterinários, que não só podem configurar e executar a terapia de fluidos, mas também identificar os sinais de complicações relacionadas a fluidos, permite ao veterinário delegar esta tarefa de enfermagem após prescrevendo ordens de terapia de fluidos. Quanto mais forte for a compreensão do técnico veterinário sobre o “porquê” da terapia de fluidos, algo que é abordados em programas de tecnologia veterinária e enfermagem, mais eles podem ser otimizados em seu potencial máximo, permitindo maior eficiência da equipe veterinária.

Muitas clínicas veterinárias não conseguem fornecer atendimento 24 horas atendimento ou geograficamente incapaz de encaminhar pacientes para uma unidade 24 horas. Quando o monitoramento contínuo do paciente não é possível, a força-tarefa recomenda administrar fluidos intravenosos durante o horário de funcionamento da clínica e SC fluidos antes de sair para a noite. Uma taxa de fluido IV ligeiramente mais alta pode ser usado durante o dia, a menos que seja contra-indicado devido à estado de doença do paciente. O monitoramento do paciente deve ser fornecido sempre que forem administrados fluidos IV.

 

 

 

Tabela 16

Modos de administração de fluidos intravenosos

Método de entrega	Considerações
Bomba de fluido	• Limites de taxas de administração muito altas e, possivelmente, muito baixas • A taxa máxima de administração pode limitar a capacidade de administrar rapidamente um bolus com grandes volumes de fluido
Bomba de seringa	• Limitado a pequenos volumes • Fixe o conjunto de extensão próximo ao cateter IV para garantir que o paciente receba a infusão em tempo hábil
Conjunto de gotejamento por gravidade	• É necessário calcular a taxa de gotejamento: Taxa de fluido (mL/h) × Fator de gotejamento (gtt/mL)/3600 = gtt/s • A movimentação do paciente ou alterações na colocação da bolsa podem afetar a taxa de gotejamento • O monitoramento próximo é essencial porque não há alarmes
Buretrol	• Usado em conjunto com uma bomba de fluido • Impede a administração de grandes volumes de fluidos a pacientes pequenos • Permite volumes menores de aditivos, levando a menos desperdício em pacientes menores ou em casos de mudanças nos planos de fluidos
Seringa	• Administração manual de pequenos volumes • Não deixe preso a um paciente enquanto ele estiver sozinho
Bolsa de pressão	• Ideal quando o volume a ser infundido ao longo de um determinado período excede as capacidades de uma bomba de fluido e de um conjunto de gravidade

 

Tabela 17

Lista de verificação de colocação e cuidados com cateter intravenoso periférico

Grande furo/ calibre, cânula curta	• Cateteres curtos e de calibre maior oferecem menos resistência ao fluxo sanguíneo do que cateteres de calibre maior e menor. Ideal para ter à mão caso surja a necessidade de infusão rápida.
Preparação e cuidados assépticos	• Veja o protocolo de Diretrizes de Controle de Infecção, Prevenção e Biossegurança da AAHA para cateteres IV em www.aaha.org/resources/ 2018-aaha-infection-control-prevention-and-biosecurity-guidelines
Cateter seguro	• Fixe o primeiro pedaço de fita no cateter como uma âncora. Use a menor quantidade de fita possível e prenda as pontas da fita para facilitar a remoção. • Use material de curativo adicional conforme necessário. Tenha cuidado para não prender muito apertado ou muito solto para evitar inchaço ou deslocamento prematuro
Manutenção diária	• Verifique os cateteres pelo menos duas vezes por dia. Desembrulhe completamente o material de curativo que cobre a fita, examine o local do cateter para sinais de inchaço ou tromboflebite. Remova o cateter e coloque outro se indicado. • Evidências em pacientes humanos mostram que a substituição rotineira do cateter não oferece nenhum benefício em relação substituição de cateteres periféricos quando clinicamente indicado
Limpe as portas quando desconectado	• Limpe as portas com álcool isopropílico • Portas de injeção e conexão sem agulha são preferidas.

Reddick AD, et al. Ressuscitação com fluidos intravenosos: Poiseuille estava certo? Emerg Med J. 2011;28(3):201-2. Lista de verificação de colocação e cuidados com cateter intravenoso periférico Modos de administração de fluidos intravenosos

Webster J, Osborne S, Rickard CM, Marsh N. Substituição clinicamente indicada versus substituição de rotina de cateteres venosos periféricos. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1(1):CD007798.

 

Tabela 18

Monitoramento da administração de fluidos

Método de Entrega	Monitoramento
Bomba de fluido	• Defina volume total infundido para 0 no início. Documente a cada 2-4 horas. • Defina volume a ser infundido para o período entre cheques
Bomba de seringa	• Defina volume total infundido para 0 no início. Documente a cada 2-4 horas. • Defina volume a ser infundido para o período entre cheques
Bolsa de pressão Conjunto de gotejamento por gravidade	• Marque a parte superior dos fluidos na bolsa no início e documente a cada 1–2 horas. • Monitore com mais frequência devido ao maior risco de alterações no volume administrado (por exemplo, a cada cinco minutos para volumes administrados durante mais de 15-20 minutos).
Seringa	• Use apenas para administração em bolus. Não deixe preso ao paciente

 

Tabela 19

Parâmetros de avaliação e monitoramento que podem ser usados para pacientes recebendo terapia de fluidos

• Taxa e qualidade de pulso

• Tempo de recarga capilar

• qualidade das mucosas

• Frequência e esforço respiratório

• Sons pulmonares

• Tugor cutâneo

• Peso corporal

• Débito de urina

• Estado mental

• Temperatura de extremidade • Volume celular/sólidos totais • Proteína total • Soro lactato • Gravidade urinária • Ureia e nitrogênio no sangue • Creatinina • Eletrólitos • PAS • Gases venosos e arteriais • Saturação de O2Incluindo ausculta cardíaca para identificar novos sopros

Reimpresso de Davis H, Jensen T, Johnson A, et al. 2013 AAHA/AAFP fluidoterapia diretrizes para cães e gatos. J Am Anim Hosp Assoc. 2013;49(3):149-59.

 

 

Tabela 20

Métodos para monitorar entradas e saídas de fluidos

Produção de urina

• Cateter urinário com sistema de coleta fechado

• tapetes absorventes

• Coleta de urina de cateter livre durante caminhadas

Volume estimado de vômito e diarreia

Tubo de alimentação

• Quantidade entregue

• Quantidade de conteúdo residual no estômago

Peso corporal

Saída de drenagem

 

Seção 9: Conclusão

A administração de fluidos é a base da terapia para muitos pacientes caninos e felinos. Pacientes que precisam de suplementação de fluidos requerem um plano de terapia de fluidos personalizado que garanta a administração do fluido adequado na taxa e volume apropriados. Confiar em uma estratégia de "taxa única para a maioria dos pacientes" nos cálculos de terapia de fluidos não é apenas impraticável, mas também potencialmente prejudicial. Entender as diferenças entre os tipos de fluidos e seus efeitos dentro dos compartimentos de fluidos do corpo é crucial, juntamente com uma avaliação cuidadosa e abrangente do paciente. As prescrições de terapia de fluidos direcionadas abordam os requisitos de ressuscitação, reidratação e manutenção de cada paciente. A terapia de fluidos também envolve a antecipação das mudanças nos eletrólitos e outros parâmetros biológicos que ocorrerão como resultado da terapia de fluidos e suplementação de fluidos ou alteração do plano de tratamento para evitar efeitos adversos. O monitoramento diligente do paciente é essencial para avaliar a resposta terapêutica, indicando quando mudanças nos planos de terapia de fluidos são necessárias para otimizar os resultados do paciente.