Atualmente
tem se recomendado considerar a hemodiálise em estádios mais precoces da lesão
renal aguda (LRA), como nos casos de azotemia progressiva que não responde à
reposição volêmica num período de até 24 a 48 horas, ou em pacientes com LRA no
estádio III pela classificação da Sociedade Internacional de Interesse Renal (IRIS)
ou estádios acima.
Mas
essa indicação requer detalhamento do caso, que inclui:
-
avaliação do equilíbrio hídrico;
-
eletrolítico (hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia);
-
ácido-base (acidose metabólica);
-
pressórico
-bem como o monitoramento simultâneo do débito urinário (oligúria ou anúria) e a busca pelo fator indutor de LRA (leptospirose, leishmaniose, exposição conhecida a toxinas).
A
remoção desses solutos para minimizar as concentrações médias de ureia suavisa
a morbidade e mortalidade associada a uremia, mas não resolve todos os sinais
uremicos que o paciente manifesta. Sempre é importante reforçar junto aos
tutores que a hemodiálise e o tratamento da LRA podem se prolongar para muito
além da primeira semana ou não surtir êxito.
A
intensidade do tratamento de diálise pode ser ajustado alterando a taxa de
fluxo sanguíneo (Qb), taxa de fluxo do dialisato (Qd), depuração do
hemodializados (kd), taxa de ultrafiltração ou comprimento de sessão de diálise
(Td) para acomodar o tamanho e as necessidades terapêuticas do animal.
A
prescrição de diálise deve acomodar os fatores fisiológicos, hematológicos e
estado bioquímico dos pacientes antes da diálise e direcionar as modificações
desejadas no final da sessão.
A prescrição é individualizada para cada paciente e pada cada sessão de diálise, selecionado as opções dialíticas que melhor atingem objetivos de remoção de solutos e sessão de ultrafiltração sem predispor risco terapêutico.
EVOLUÇÃO CLINICA E PROGNÓSTICO DE PACIENTES ENCAMINHADOS
PARA HEMODIÁLISE
Diversos fatores determinam
o resultado e o prognóstico em longo prazo de animais com LRA. A causa da LRA
pode influenciar o sucesso da terapia médica e dialítica. Esses fatores estão
relacionados à reversibilidade da lesão renal (diretamente ligada a causa e
gravidade da LRA), comorbidades, complicações e terapias médicas disponíveis.
Ocasionalmente o rim tem
capacidade de recuperação, porém a uremia grave pode levar a morte antes que a
recuperação aconteça. As terapias médicas fornecem uma janela estreita de
oportunidade para que a recuperação renal aconteça. A diálise amplia essa
janela por tempo ilimitado na ausência de complicações fatais ou restrições
financeiras.
À capacidade de recuperação renal está associada
com a causa da LRA, etiologias diferentes produzem prognósticos diferentes, que
mudam ao longo do tempo com doenças emergentes, regiões geográficas, novos
agentes terapêuticos e mudanças nos padrões de abordagem clínica e terapêutica
do animal coma LRA. Limitado
número de estudos têm investigado a associação da etiologia da LRA com seu
prognóstico. Anúria ou oligúria persistente são fatores de risco de mortalidade
mais consistente em estudos em cães e gatos com LRA, e são consideradas
indicadores de prognóstico negativo.
Em um estudo realizado por
Eatroff et al (2012) que avaliou o desfecho a longo prazo de 135 cães e
gatos com LRA tratados com hemodiálise intermitente entre os anos de 1997 a
2010, revelaram que dentre 93 cães submetidos a hemodiálise por diferentes
causas, que foram: 43% por causa desconhecida, 23% infecciosas, 22% por
intoxicações e 10% divididos entre sepse, rabdomiólise, nefropatia perdedora de
proteínas e insolação, o número médio de tratamentos foi de 4 com intervalo
entre as sessões de 1 a 2 dias, a taxa de sobrevida global no momento da alta
hospitalar foi de 53%, após 30 dias essa taxa caiu para 42% e após 365 dias a
taxa de sobrevida global foi de 33%. Para todas as causas de mortalidade o
tempo médio de sobrevivência para os cães foi de 9 dias. O autor conclui que
cães e gatos com LRA tratados com hemodiálise têm taxas de sobrevivência
semelhantes à de pacientes humanos e embora tenha havido uma alta taxa de
mortalidade antes da alta hospitalar, os pacientes que sobreviveram após o
momento da alta tiveram alta probabilidade de sobrevivência em longo prazo.
Os resultados de cães
tratados por hemodiálise são afetados pela duração do tratamento, que por sua
vez, muitas vezes é limitado por restrições financeiras. Reparação e
regeneração do rim lesado e hipertrofia compensatória pode persistir por vários
meses e os tutores podem não ser capaz de manter seus animais em hemodiálise
pelo tempo necessário para facilitar a recuperação e alcançar um resultado de
sucesso. No entanto, quando não há restrições financeiras que limitam a duração
do tratamento, o prognóstico para a sobrevivência pode ser melhor nos próximos
30 dias após a LRA.
O
prognóstico nos casos de LRA geralmente é ruim, sendo dependente da capacidade
e da eficiência em se controlar as consequências da disfunção renal, tais como:
distúrbios hídricos, eletrolíticos e pressóricos, hipercalemia, desequilíbrio
ácido-base, hiperfosfatemis, anemia e uremia. Ou seja o tratamento é complexo e
o prognóstico é pior nos casos de DRC descompensada ou agudizada, visto que a
massa funcional renal é pequena já no início do tratamento. Assim é importante
que o serviço esteja plenamente organizado, baseado em diretrizes e objetivos,
a fim de que detalhes de cada caso clínico não passem despercebidos e, desse
modo, se consiga ter certeza de que desfechos ruins sejam atribuídos a condição
da doença.
A hemodiálise é uma modalidade útil e viável para melhorar o resultado em cães e gatos com LRA que não respondem adequadamente ao tratamento médico. A decição de prosseguir com a hemodiálise em pacientes com LRA ou LRA sobre DRC deve ser deita o mais rápido possivel para melhorar a probabilidade de um resultado bem sucedido. Se você esta pensando em encaminhar um paciente para hemodiálise, entre em contato com o centro de diálise para discutir o caso; evitar punção venosa das veias jugulares para que fiquem intactas para a colocação do cateter de diálise; estar preparado para atender as expectativas dos clientes e problemas financeiros e emocionais envolvidos na realização de diálise em nosso paciente veterinários.
