Mais uma postagem lida, traduzida e compartilhada... está ipsis litteris, e você pode verificar a versão oficial em https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1090023324000078?via%3Dihub, onde é possivel ter acesso a mais artigos na sua lista de referências.
Este é o primeiro documento de diretrizes que analisa o
diagnóstico e o tratamento médico de cães e gatos com LRA. Embora tenha havido
expansão contínua do conhecimento no campo da LRA nos últimos anos, grande
parte da base de evidências que foi e continua sendo usada na medicina
veterinária foi extrapolada de dados humanos e experimentais. A geração de
declarações de votação e diretrizes de consenso revisadas por líderes de
opinião internacionais importantes no campo da nefrologia veterinária,
portanto, forma uma linha de base inicial a partir da qual futuros documentos
de diretrizes podem evoluir com o objetivo de melhorar o tratamento e o
resultado de cães e gatos que desenvolvem LRA.
RESUMO
Lesão renal aguda (LRA) é definida como uma lesão no
parênquima renal, com ou sem diminuição da função renal, refletida pelo acúmulo
de toxinas urêmicas ou produção de urina alterada (ou seja, aumentada ou
diminuída). A LRA pode resultar de vários fatores, incluindo isquemia, inflamação,
nefrotoxinas e doenças infecciosas. A LRA pode ser adquirida na comunidade ou
em hospital. Esta última não era considerada anteriormente uma causa comum para
LRA em animais; no entanto, evidências recentes sugerem que a prevalência de
LRA adquirida em hospital está aumentando na medicina veterinária. Isso
provavelmente se deve a uma combinação de maior reconhecimento e
conscientização sobre LRA, bem como aumento da intensidade do tratamento (por
exemplo, ventilação e hospitalização prolongada) em alguns pacientes
veterinários e aumento do manejo de pacientes veterinários geriátricos com
múltiplas comorbidades. Avanços no manejo da LRA, incluindo o aumento da
disponibilidade de terapias de substituição renal, foram feitos; no entanto, a
mortalidade geral de animais com LRA permanece alta. Apesar da alta prevalência
de LRA e da alta taxa de mortalidade, o conjunto de evidências sobre o
diagnóstico e o tratamento de LRA em medicina veterinária é muito limitado.
Consequentemente, a International Renal Interest Society (IRIS) construiu um
grupo de trabalho para fornecer diretrizes para animais com LRA. As
recomendações são baseadas na literatura disponível e na experiência clínica
dos membros do grupo de trabalho e refletem o consenso de opinião. Cinquenta declarações
foram geradas e votadas em todos os aspectos da LRA e o texto explicativo pode
ser encontrado antes ou depois de cada declaração
Introdução
A lesão renal aguda (LRA) é cada vez mais reconhecida na
prática veterinária de pequenos animais (Cowgill e Langston, 2012, Bar-Nathan
et al.,2022). Nos últimos anos, tem havido um foco na identificação não apenas
de LRA comunitária, mas também de LRA hospitalar, com esta última reconhecida
por meio do aumento da conscientização sobre os fatores de risco que podem
impulsionar o desenvolvimento de LRA, maior capacidade de monitorar e detectar
mudanças precoces na função renal e o fornecimento de cuidados veterinários
avançados para pacientes veterinários com LRA, como terapias de substituição
renal (Cowgill e Langston, 2012). Embora a LRA grave adquirida na comunidade
possa ser facilmente reconhecida, a capacidade de reconhecer os pacientes
veterinários em risco de LRA ou aqueles com LRA precoce mais sutil é de suma
importância para garantir que o manejo e o tratamento possam ser instituídos
prontamente (Yerramilli et al., 2016). A falha em ajustar os cuidados médicos e
de suporte durante a hospitalização de pacientes veterinários com LRA pode
resultar em deterioração clínica que pode ser evitada em algumas situações.
Os objetivos dessas diretrizes eram gerar consenso de
especialistas, apoiado pela base de evidências veterinárias atual, quando
disponível, para fornecer um recurso ao profissional na forma de uma abordagem
padronizada para o diagnóstico e tratamento de cães e gatos com LRA.
Metodologia
Estas diretrizes clínicas foram desenvolvidas por um grupo
de trabalho da Sociedade
International de Interesse Renal (2016) (IRIS), incluindo seis internistas
certificados e dois críticos certificados com treinamento formal e experiência
em nefrologia veterinária. O grupo de trabalho gerou recomendações em todos os
aspectos do tratamento médico da LRA, com base na literatura disponível e
discussões dentro do grupo. Declarações foram geradas e um método Delphi formal
foi usado para validar as declarações. Os membros do conselho da IRIS que não
faziam parte do grupo de trabalho (11 membros do conselho da IRIS) foram
convidados a revisar as declarações e votar anonimamente usando a seguinte
escala: "concordo totalmente", "concordo",
"neutro", "discordo" ou "discordo totalmente". O
anonimato foi mantido realizando as votações por meio de um terceiro que
encaminhou os resultados assim que o processo de votação foi concluído. Para
atingir um consenso, um mínimo de 75% dos participantes votantes tiveram que
escolher "concordo totalmente" ou "concordo". As
declarações estão em negrito e a porcentagem de concordância é relatada no
final de cada declaração. A justificativa e as referências são incluídas antes ou
depois das declarações.
Resultados
Definições
Declaração: A LRA pode variar de um insulto renal leve a uma
insuficiência renal evidente e pode ser adquirida na comunidade ou no hospital.
O desenvolvimento de uma LRA implica que houve lesão renal súbita, declínio da
função renal ou ambos (91% de concordância).
Declaração: Na LRA adquirida na comunidade, o insulto renal
inicial ocorre enquanto o paciente veterinário está fora do ambiente
hospitalar. Normalmente, há um atraso de alguns dias entre o insulto e a
apresentação, dependendo da etiologia, gravidade e progressão da lesão (100% de
concordância).
Declaração: A LRA identificada durante um período de
hospitalização (LRA adquirida em hospital) está sendo reconhecida com
frequência crescente como consequência do aumento do monitoramento, avanço no
gerenciamento de pacientes veterinários críticos e aumento do uso e
conscientização das diretrizes disponíveis (91% de concordância).
Declaração: Pacientes veterinários hospitalizados com
fatores de risco reconhecidos para o desenvolvimento de LRA devem ser
monitorados ativamente pelo menos uma vez ao dia, pois a detecção precoce tem
implicações terapêuticas e prognósticas importantes (100% de concordância).
O evento que causa lesão renal e inicia as consequências
celulares da LRA é chamado de "fase de iniciação" e pode ou não ser
identificado. Na medicina humana, a LRA é definida como uma diminuição abrupta
na função renal < 7 dias, enquanto a doença renal aguda (DRA) se desenvolve
ao longo de 7–90 dias e a doença renal crônica (DRC) ao longo de > 90 dias
(Chawla et al., 2017). O conhecimento histórico da exposição a nefrotoxinas ou
agentes infecciosos aumenta a suspeita clínica de LRA (Rimer et al., 2022). É
possível que a LRA afete pacientes veterinários com DRC preexistente, ou seja,
doença aguda ou crônica. No entanto, as definições clínicas aplicadas à
deterioração aguda associada ao elemento LRA permanecerão as mesmas.
Na LRA adquirida na comunidade, as informações históricas
são essenciais para estabelecer um cronograma para diferenciar IRA de DRC. Em
contraste, a identificação de LRA adquirida em hospital requer monitoramento
proativo e serial da função ou lesão renal. Fatores estabelecidos do paciente
veterinário ou doença comórbida (por exemplo, doença renal preexistente, doença
cardíaca, sepse, administração de medicamentos nefrotóxicos conhecidos,
anestesia) impactando na perfusão ou função renal aumentam o risco de
desenvolvimento de LRA adquirida em hospital. Os sinais clínicos, pelo menos
inicialmente, podem estar relacionados principalmente ao motivo clínico da
hospitalização e podem não ser de origem renal.
Diagnóstico
Declaração: A LRA deve ser diagnosticada usando uma
combinação de dados históricos compatíveis, achados de exames clínicos e
diagnósticos laboratoriais que documentem declínio agudo (dentro de 48 h) na
função renal e/ou lesão renal (por exemplo, tubular, glomerular). Para LRA
adquirida na comunidade, nenhuma linha de base anterior pode estar disponível
para documentar diminuição aguda na função renal e pacientes veterinários são
comumente azotêmicos na apresentação (100% de concordância).
Declaração: A LRA pode ser diagnosticada pela documentação
de diminuição aguda (dentro de 48 h) na função renal ou aumento em
biomarcadores de lesão renal (81% de concordância; incluindo os marcadores
abaixo).
• A função renal diminuída pode ser documentada pela
avaliação em série das concentrações de creatinina sérica (sCr), usando o mesmo
analisador, documentando um aumento de 0,3 mg/dL (26,5 μmol/L), mesmo dentro do
intervalo de referência, de uma linha de base conhecida.
• Animais que apresentam início agudo de sinais clínicos e
aumento de sCr acima de uma linha de base presumida são suspeitos de ter LRA.
Medições seriadas de sCr são indicadas e podem ser usadas para documentar LRA.
• Mudança na produção de urina variando de poliúria (>2
mL/kg/h) para anúria (nenhuma produção de urina) pode indicar alteração na
função renal. A diminuição sustentada na produção de urina (<1 mL/kg/h ao
longo de 6 h) em pacientes veterinários euhidratados e euvolêmicos recebendo
terapia com fluidos intravenosos deve levantar suspeita de produção reduzida de
urina e início de LRA, enquanto produção de urina < 0,3 mL/kg/h ao longo de
6 h indica um estado oligoanúrico de LRA.
• Presença de biomarcadores de lesão renal, mesmo sem
qualquer indicação de função renal reduzida, implica LRA.
Atributos de exame físico que podem indicar LRA incluem boa
condição corporal e muscular, rins normais a aumentados e frequentemente
doloridos, e ausência de sinais de cronicidade (por exemplo, poliúria e
polidipsia, perda de peso, membranas mucosas pálidas) (Rimer et al., 2022).
Para pacientes veterinários que desenvolvem doença aguda ou crônica,
indicadores clínicos de cronicidade podem estar presentes, e uma deterioração
aguda é mais provável demonstrada por meio de avaliação comparativa de
resultados de diagnóstico laboratorial para diferenciar LRA da progressão da
DRC (Dunaevich et al., 2020).
O diagnóstico de LRA é dificultado pela baixa sensibilidade
(15–30%) dos marcadores de lesão atualmente disponíveis (por exemplo,
glicosúria, cilindrúria) (Rimer et al., 2022), que podem refletir LRA não
necessariamente associada a uma diminuição da função renal. A sensibilidade
também é dificultada pela relação não linear entre os marcadores funcionais e a
taxa de filtração glomerular (TFG), ou seja, uma redução acentuada na TFG
inicialmente está associada apenas a um aumento modesto nesses marcadores
funcionais (Braun et al., 2008).
A azotemia é frequentemente evidente em pacientes
veterinários com LRA adquirida na comunidade, enquanto a LRA adquirida no
hospital é tipicamente determinada pelo monitoramento serial de marcadores
funcionais (Cowgill e Langston, 2012, Dunaevich et al., 2020). Aumentos no sCr
podem estar inicialmente dentro do intervalo de referência. Tendo identificado
a azotemia ou o aumento do sCr, é importante determinar se um deles é
responsivo ao volume, de origem renal, pós-renal ou uma combinação dos dois. Um
componente responsivo ao volume pode ser devido à redução da perfusão renal,
vasoconstrição intrarrenal (mediada hemodinamicamente), vasodilatação sistêmica
(por exemplo, sepse ou choque) ou depleção de volume. A avaliação da produção
de urina é importante para estabelecer a preocupação com oligoanúria e é
idealmente realizada em um estado euhidratado e euvolêmico.
Quando o monitoramento serial da função renal é necessário,
o uso repetido do mesmo analisador de alta qualidade é preferível para diminuir
a análise variabilidade (Ulleberg et al., 2011). Outros marcadores de TFG, por
exemplo, dimetilarginina simétrica (SDMA), também podem indicar o início de uma
LRA (Harjen et al., 2021; Nivy et al., 2021; Loane et al., 2022). A avaliação
direta da TFG oferece pouca vantagem sobre o sCr uma vez que o paciente
veterinário é azotêmico (Finch et al., 2018, McKenna et al., 2020). Para
pacientes veterinários não azotêmicos, onde a sensibilidade diagnóstica
melhorada pode ser benéfica, a depuração exógena ou endógena pode ser usada, no
entanto, o tempo de resposta de alguns desses testes pode limitar o impacto
clínico no cenário de LRA.
Tendo identificado a preocupação clínica para uma LRA, os
sistemas de classificação específicos de LRA devem ser usados para
categorizar a gravidade da lesão renal. Ao contrário da DRC, onde a lesão é
considerada irreversível, a LRA oferece o potencial de recuperação renal,
portanto, sistemas separados são necessários. Estudos veterinários
historicamente adaptaram sistemas de categorização usados na medicina humana,
mas nos últimos anos a classificação IRIS tem sido defendida para a
padronização de cães e gatos com LRA (site IRIS
http://www.iris-kidney.com/guidelines/grading.html). Deve ser reconhecido que,
embora um paciente veterinário possa iniciar sua jornada de LRA em um grau
específico, o movimento bidirecional é possível, ou seja, aumentar o grau com
deterioração clínica ou diminuir o grau com recuperação renal. Pacientes
veterinários também podem ser subclassificados em termos de desenvolvimento de
oligoanúria e, finalmente, sua necessidade de início de terapia de substituição
renal.
Há uma investigação ativa de biomarcadores de LRA com o
potencial de identificar lesão renal antes da diminuição da função renal (ou
seja, LRA de Grau 1). Isso inclui lipocalina associada à gelatinase de
neutrófilos (NGAL), molécula de lesão renal-1 (KIM-1), cistatina-B, clusterina,
inosina, citocinas (IL6) e outras proteínas (por exemplo, proteína de ligação
ao retinol), mas além da cistatina-B, esses marcadores são atualmente a reserva
da pesquisa clínica (De Loor et al., 2013; Yerramilli et al., 2016; Nivy et
al., 2021; Chen et al., 2022).
Declaração: Testes diagnósticos que informam sobre a
etiologia da LRA específica para a área geográfica devem ser realizados, pois o
conhecimento da causa subjacente pode orientar o tratamento. A análise de urina
deve ser realizada em todos os pacientes veterinários com LRA. Quando a
etiologia é desconhecida, a cultura de urina também é indicada. Estudos de
diagnóstico por imagem (por exemplo, ultrassom) devem ser realizados para
informar sobre a potencial etiologia da LRA (por exemplo, obstrução ureteral ou
alterações sugestivas de toxicidade do etilenoglicol), condições comórbidas e
podem fornecer informações prognósticas importantes se a morfologia renal
indicar doença crônica (100% de concordância).
Urinálise completa, incluindo gravidade específica, fita
reagente e exame de sedimento deve ser realizada como parte do diagnóstico de
LRA. Evidências de LRA podem incluir formação de cilindros indicativos de lesão
tubular direta, cristalúria (por exemplo, oxalato de cálcio monohidratado ou
dihidratado na toxicidade do etilenoglicol) ou bacteriúria (por exemplo,
pielonefrite). A cultura de urina é recomendada quando há preocupação com
infecção ou onde a pielonefrite não pode ser excluída. Glicosúria renal
adquirida indica lesão tubular proximal, enquanto proteinúria renal, dependente
da magnitude, pode indicar insulto glomerular e/ou tubular.
O ultrassom é a modalidade de diagnóstico por imagem mais
comum usada para avaliar o trato urinário, incluindo a morfologia renal, e pode
auxiliar na diferenciação de doenças agudas de crônicas (Cole et al., 2019;
Forrest et al., 1998). A avaliação por ultrassom também é útil para a
identificação de obstrução ureteral, onde pielectasia e dilatação ureteral
proximais a uma obstrução podem ser observadas. A avaliação cuidadosa do ureter
pode revelar a causa da obstrução (por exemplo, ureterolito) (Quimby et al.,
2017, Wormser et al., 2019); no entanto, a falha em identificar um
ureterolito(p or exemplo, formação de estenose) e a ausência ou apenas
pielectasia mínima não impede um processo de doença obstrutiva (Wormser et al.,
2019, Lemieux et al., 2021). A pielografia anterógrada pode ser considerada em
casos onde a obstrução é incerta (Etedali et al., 2019). A avaliação por
ultrassom também foi documentada para dar suporte à identificação da toxicidade
do etilenoglicol em intoxicações naturais e induzidas experimentalmente (Adams
et al., 1989, Adams et al., 1991). Radiografia e tomografia computadorizada
(TC) são modalidades de suporte, dependendo do caso individual e da necessidade
de imagens de outros sistemas corporais. Os riscos relacionados ao uso de
agentes de contraste (por exemplo, iohexol) e nefropatia induzida por contraste
em pacientes veterinários com LRA não são quantificados e limitados em
pacientes veterinários em geral. No entanto, relatos de casos individuais de
nefropatia induzida por contraste em pacientes veterinários com função renal
basal aparentemente normal foram documentados (Griffin et al., 2021) e um
estudo retrospectivo sugere que aproximadamente 2% dos cães podem demonstrar
lesão renal clinicamente relevante após administração de contraste, embora o
grau em que as condições de doença subjacentes ou protocolos de anestesia podem
ter contribuído para o aumento do sCr não possa ser determinado (Goic et al.,
2016). O risco relativo de realizar uma TC com contraste deve, portanto, ser
equilibrado com os benefícios potenciais de imagens avançadas no caso
individual.
Declaração: A avaliação de aspirado ou biópsia renal
não é comumente realizada para o diagnóstico de LRA, mas pode ser usada para
caracterizar o padrão de lesão dentro do rim (por exemplo, glomerulonefrite
aguda, neoplasia) (100% de concordância).
A análise citológica de aspirados por agulha fina guiados
por ultrassom pode ser considerada quando há preocupação com neoplasia, por
exemplo, linfoma, mas raramente confirma outras etiologias. O estado de
coagulação deve ser considerado ao amostrar qualquer paciente veterinário com
LRA.
Diagnósticos adicionais serão específicos do caso. Testes
específicos do histórico de viagem para doenças infecciosas podem ser
necessários, por exemplo. Leptospirose (Schuller et al., 2015a, 2015b),
leishmaniose (Baneth et al., 2018), doença de Lyme (Borrelia burgdorferi;
Littman, 2013) e febre maculosa das Montanhas Rochosas (Rickettsia rickettsii;
Kidd, 2022). Os ensaios sorológicos de etilenoglicol no local de atendimento
podem ser úteis e relataram alta sensibilidade e especificidade; no entanto,
concentrações séricas abaixo do limite de detecção ainda podem resultar em
patologia renal (Creighton et al., 2014).
Tratamento:
Declaração: Animais diagnosticados com LRA não azotêmica (IRIS
Grau I) não precisam necessariamente ser hospitalizados, mas um diagnóstico é
recomendado para identificar a etiologia subjacente. Quaisquer medicamentos
nefrotóxicos devem ser descontinuados, e os animais devem ser monitorados de
perto (diariamente no início). Animais que progridem para graus mais altos
(IRIS Grau II-V) devem ser hospitalizados (100% de concordância).
Tanto na LRA não
azotêmica quanto na azotêmica, os medicamentos com potencial nefrotóxico devem
ser descontinuados. Animais com LRA de Grau 1 podem não ter insuficiência
excretora e, portanto, não precisam necessariamente ser hospitalizados; no
entanto, esses animais são propensos a progredir para graus mais altos de LRA,
portanto, o monitoramento rigoroso é garantido até que a recuperação seja
documentada. Como a progressão de um grau para outro pode ocorrer em horas ou
dias, inicialmente os animais devem ser monitorados diariamente, com intervalos
crescentes assim que a estabilização for documentada.
Fluidos
Declaração: A hipovolemia deve ser corrigida dentro de 1–2 h
da detecção. A desidratação deve ser corrigida dentro de 6 h da detecção, na
ausência de contraindicação para administração rápida de fluidos (por exemplo,
doença cardíaca). Se houver preocupação com doença cardíaca, considere
administração mais lenta de fluidos (correção ao longo de 12–24 h). Todos os
pacientes veterinários precisam ser monitorados e reavaliados em série durante
a administração de fluidos (ou seja, evitando sobrecarga de volume,
hipertensão, edema pulmonar e derrame pleural) (100% de concordância).
Como o choque pode levar à disfunção orgânica, incluindo
perpetuação e agravamento de LRA, necrose tubular aguda e morte, o tratamento
de LRA começa com a rápida restauração da perfusão tecidual adequada.
Hipovolemia devem ser tratados com soluções cristaloides isotônicas balanceadas
administradas em bolus de 10–20 mL/kg no cão e 5–10 mL/kg no gato. A terapia de
ressuscitação deve ser direcionada para normalizar os parâmetros de perfusão,
que devem ser reavaliados após cada bolus. O uso da medição da pressão venosa
central caiu em desuso na avaliação do estado do volume, enquanto as técnicas
de ultrassom no local de atendimento, incluindo o índice de colapsibilidade da
veia cava caudal, integral velocidade-tempo do fluxo sanguíneo subaórtico e
ultrassonografia pulmonar, podem ser benéficas no futuro para avaliação da
responsividade ao volume (Donati et al., 2020).
A solução de cloreto de sódio a 0,9% deve ser evitada devido
à vasoconstrição renal e à diminuição da TFG associada à contração mesangial
induzida por feedback tubuloglomerular desencadeada pela carga tubular excessiva
de cloreto (Wilcox, 1983). Fluidos ricos em cloreto também foram associados à
acidose persistente e menor excesso de base em pacientes humanos gravemente
enfermos e risco de LRA em populações selecionadas (Chowdhury et al., 2012; Mao
et al., 2019; Fern´andez-Sarmiento et al., 2022).
É controverso se há superioridade do uso de coloides em
comparação aos cristaloides na ressuscitação de fluidos. Isso combinado com
potencial nefrotoxicidade (Sigrist et al., 2017; Boyd et al., 2019; Schmid et
al., 2019; Adamik et al., 2022) associada à administração de coloides
sintéticos em cães e pessoas sugere que seu uso deve ser evitado (Evans et al.,
2021). Em animais com hipotensão refratária (por exemplo, devido à sepse), o
início precoce de vasopressores reduz a carga de volume intravascular (Rachoin
e Dellinger, 2015). Uma vez que a perfusão tenha sido otimizada, a desidratação
deve ser corrigida. A avaliação da desidratação e do estado do volume deve ser
baseada no exame físico e na interpretação de dados laboratoriais, incluindo
hematócrito, sólidos totais e concentrações de sódio.
Declaração: O
equilíbrio de fluidos precisa ser monitorado pelo menos duas vezes por dia por
exame físico, monitoramento do peso corporal e avaliação da produção de urina.
Quando os animais são euidratados, a taxa de administração de fluidos deve ser
igual às perdas contínuas (produção de urina, perdas gastrointestinais e perdas
insensíveis) incluindo a descontinuação de fluidos em pacientes anúricos.
Animais com LRA são propensos a distúrbios eletrolíticos (por exemplo,
hipernatremia) devido à função tubular comprometida. O tipo de fluido precisa
ser ajustado com base nas alterações no eletrólito e no estado ácido-básico do animal.
Soluções hipotônicas são frequentemente indicadas em pacientes veterinários com
LRA para prevenir hipernatremia (100% de concordância).
A fluidoterapia deve ser titulada e individualizada para
cada paciente veterinário, considerando perdas sensíveis e insensíveis. Uma vez
euhidratado, um balanço hídrico zero (sem ganho ou perdas de água) é essencial,
pois animais com LRA podem não ser capazes de excretar fluido excessivo,
levando ao desenvolvimento e consequências clínicas de sobrecarga de volume
(por exemplo, edema pulmonar). Como resultado, a fluidoterapia intravenosa deve
ser descontinuada em animais anúricos euhidratados sem perdas adicionais.
O monitoramento do balanço hídrico deve incluir avaliação
regular do peso corporal (pelo menos duas vezes ao dia), produção de urina e
parâmetros cardiovasculares. Humanos com LRA apresentam desperdício de energia
proteica e catabolismo (Kohr et al., 2020). O mesmo é reconhecido clinicamente
em cães e gatos com LRA (Rimer et al., 2022), portanto, qualquer diminuição na
massa corporal magra deve ser considerada ao determinar o uso do peso corporal
alvo para avaliação do equilíbrio de fluidos em pacientes veterinários
hospitalizados por períodos de tempo relativamente longos. Técnicas de
ultrassom no local de atendimento podem facilitar a estimativa da produção de
urina com estimativa do volume da bexiga (Vazquez et al., 2021).
A diurese forçada com altas taxas de fluidos além da
otimização da perfusão renal não melhora os resultados, mas aumenta o risco de sobrecarga
de volume e está associada a consequências clínicas graves como hipertensão e
edema intersticial, impactando ainda mais negativamente a função renal (ou
seja, nefropatia congestiva) (Prowle et al., 2013). O uso de fluidos
hipotônicos (por exemplo, solução de cloreto de sódio a 0,45%) pode ser
preferido em casos selecionados como um fluido de manutenção, devido ao menor
teor de sódio e cloreto, particularmente nos pacientes veterinários que
tornar-se hipernatrêmico.
Declaração: A
sobrecarga de volume é fatal e pode ser prejudicial para a função do órgão,
incluindo recuperação renal tardia e piora da hipertensão e, portanto, deve ser
evitada (100% de concordância).
A sobrecarga grave de volume, definida como aumento ≥ 10% no
peso corporal resultante do acúmulo de fluidos, deve ser evitada, pois tem sido
associada a resultados ruins em pessoas (Bouchard et al., 2009; Kim et al.,
2017) e cães (Cavanagh et al., 2016). Os sinais clínicos associados à
sobrecarga de volume incluem uma textura gelatinosa generalizada na pele devido
a edema periférico, quemose e secreção nasal serosa (Cowgill e Langston, 2012).
A avaliação por ultrassom pode detectar sinais de sobrecarga de volume, como
derrame cavitário, átrio esquerdo aumentado ou linhas B pulmonares (Tan et al.,
2022).
Declaração:
Alguns animais com LRA podem se tornar marcadamente poliúricos na fase de
recuperação e precisam de reavaliação frequente e ajuste da taxa e tipo de
fluido para manter o estado de volume adequado e prevenir anormalidades
eletrolíticas. Esta fase pode levar vários dias e deve ser seguida por uma
redução cautelosa da terapia de fluidos (100% de concordância).
Nas fases de recuperação da LRA, a poliúria é comumente
identificada (Rimer et al., 2022), e as taxas de fluidos devem ser combinadas
com a produção de urina para prevenir a depleção do volume intravascular e a hipoperfusão
renal. A poliúria também pode causar alterações substanciais nas concentrações
séricas de eletrólitos, portanto, o monitoramento rigoroso, normalmente pelo
menos duas duas vezes ao dia, é indicado. Uma vez que um animal esteja
consumindo fluidos suficientes (seja voluntariamente ou por meio de uma sonda
de alimentação enteral) para manter sua hidratação e o sCr esteja diminuindo, a
terapia de fluidos intravenosa pode ser reduzida lentamente enquanto monitora o
estado de hidratação.
Diuréticos
Declaração: Não
há evidências sólidas de que o uso de diuréticos altere o resultado da LRA em
cães e gatos (100% de concordância).
Declaração:
Anúria e oligúria são fatores de risco consistentes para mortalidade. Tentar
converter cães e gatos anúricos usando diuréticos pode ser benéfico no controle
de algumas consequências de disfunção renal grave (por exemplo, hipercalemia,
sobrecarga de volume). Os diuréticos podem aumentar a produção de urina, mas
provavelmente não facilitarão a recuperação da função renal (91% de
concordância).
Declaração: Os
diuréticos não devem ser usados até que a desidratação tenha sido corrigida
(100% de concordância).
A oligoanúria é uma característica comum da LRA em pequenos
animais (Langston, 2017) e tem sido associada a um risco aumentado de
mortalidade em cães com LRA (Behrend et al., 1996; Segev et al., 2008; Segev,
2012). O aumento da produção de urina é frequentemente considerado um alvo
terapêutico, particularmente quando o suporte dialítico não é uma opção. No
entanto, o uso de diuréticos não demonstrou melhorar o resultado de pacientes
humanos com LRA (Patschan et al., 2019). Portanto, é importante entender as
indicações e limitações dos diuréticos e não atrasar o início da terapia de
substituição renal se indicado.
Diuréticos de alça
Declaração: Os
potenciais efeitos benéficos da furosemida incluem aumento da produção de urina
para controlar a sobrecarga de volume e consequentemente hipertensão,
diminuindo o risco de sobrecarga de volume ao administrar terapias como suporte
nutricional e facilitando a depuração de potássio, auxiliando no tratamento da
hipercalemia. O aumento do fluxo intratubular pode facilitar a remoção de detritos
e obstruções luminais (100% de concordância).
Em humanos, os diuréticos de alça falharam em proteger
pacientes em risco de LRA ou para melhorar a recuperação renal em LRA
estabelecida (Ho e Sheridan, 2006). Os diuréticos de alça são usados no
tratamento da sobrecarga de fluidos ou para aumentar a excreção de potássio. Os
diuréticos de alça também demonstraram aumentar o fluxo sanguíneo renal em cães
saudáveis (Nuutinen e Tuononen, 1976) e reduzir o consumo de oxigênio e as
demandas metabólicas de células tubulares lesionadas em modelos de roedores
(Heyman et al., 1994). Potenciais efeitos adversos como ototoxicidade,
hipovolemia e diminuição da TFG não devem ser negligenciados (Oishi et al.,
2012). Na medicina humana, o teste de estresse com furosemida é relatado como
um método para avaliar a integridade tubular renal (McMahon e Chawla, 2021). Em
diferentes demografias de LRA, a produção de urina em resposta a uma dose fixa
de furosemida administrada durante os estágios iniciais da LRA mostrou
potencial em predizer a progressão para estágios posteriores da LRA. A
utilidade do teste de estresse com furosemida não foi explorada em cães e
gatos.
Diuréticos osmóticos
Declaração: Os
benefícios potenciais do manitol incluem promover a produção de urina e a
excreção de ureia. No entanto, o manitol não deve ser usado repetidamente em
pacientes veterinários anúricos devido ao risco de piorar os distúrbios
eletrolíticos, ou em pacientes veterinários hipertensos superidratados ou
descontrolados (91% de concordância).
Embora o manitol tenha demonstrado aumentar a produção de
urina e a excreção de ureia em cães saudáveis (Segev et al., 2019), ele não
foi estudado em animais no cenário de LRA e pode causar distúrbios
eletrolíticos, expansão do volume intravascular e lesão tubular (Clabots et
al., 2019). Bolus repetidos de manitol em animais com capacidade excretora
mínima podem piorar ainda mais as preocupações mencionadas acima.
Agonistas
dopaminérgicos
Declaração: Com
base na literatura atual, não há indicação para o uso de dopamina em baixa dose
no tratamento de LRA. A dopamina em baixa dose pode ter efeitos adversos
resultantes da ativação dos receptores α e β-adrenérgicos. (91% de
concordância).
Como uma catecolamina, a dopamina tem atividade agonista α e
β-adrenérgica direta e, por meio de sua ação nos receptores de dopamina, induz
a vasodilatação arterial de vários leitos vasculares (Sigrist, 2007). Em
humanos, a resposta relacionada à dose foi relatada com vasodilatação mediada
pelo receptor de dopamina-1 em baixas dosagens, efeitos β em dosagens médias e
efeitos α em dosagens mais altas (Sigrist, 2007). Uma resposta de baixa dosagem
de dopamina com aumento do fluxo sanguíneo renal e produção de urina tem sido a
base para seu uso em humanos (Day et al., 2000; Ichai et al., 2000a, 2000b); no
entanto, efeitos benéficos em humanos em termos de prevenção ou recuperação de LRA
não foram demonstrados (Bellomo et al., 2000, Friederich et al., 2005). Mesmo
em baixas doses em humanos, a dopamina pode causar efeitos adversos graves,
incluindo vasoconstrição renal e piora da isquemia renal ou vasoconstrição
sistêmica e hipertensão (Sigrist, 2007). Seu uso preventivo ou terapêutico em LRA
humana, canina e felina é, portanto, fortemente desencorajado (Holmes e Walley,
2003; Sigrist,2007).
Declaração: A
administração de fenoldopam em altas dosagens aumenta a TFG e a produção de
urina em cães saudáveis e modelos caninos experimentais de LRA de
hipoperfusão. O fenoldopam não afetou o resultado de cães e gatos com LRA
espontânea, com base em dois estudos. Com base nas evidências disponíveis, o
fenoldopam não pode ser recomendado como parte do tratamento de LRA em cães e
gatos (80% de concordância).
O agonista específico da dopamina-1 fenoldopam, como um
anti-hipertensivo que mantém ou melhora a perfusão renal, aumentou o interesse
como um protetor renal ou para o tratamento de LRA estabelecida em humanos
(Noce et al., 2019). O aumento da perfusão renal e da função renal foi relatado
em cães saudáveis (Kelly et al., 2016), em modelos de hipoperfusão (Aronson
et al., 1991; Halpenny et al., 2001) e em modelos de LRA (Brooks 2003). No
entanto, o fenoldopam não melhorou a sobrevivência ou a função renal em um
grande grupo de cães e gatos com LRA (Nielsen et al., 2015) e não conseguiu
demonstrar um efeito na função renal em cães com LRA relacionada à insolação
(Segev et al., 2018).
Outros diuréticos
Diltiazem, um bloqueador dos canais de cálcio, foi sugerido
para melhorar a recuperação renal em cães com LRA de leptospirose com base nos
resultados de uma série de casos em pequena escala não controlada (Mathews e Monteith,
2007), embora os achados da série de casos não tenham alcançado significância
estatística. No entanto, a administração intravenosa de diltiazem não melhorou
os marcadores da função renal em cães saudáveis em um estudo cruzado
prospectivo não mascarado (Kelley et al., 2022a,b).
Estado eletrolítico e
ácido-base
Declaração: A
acidose metabólica é comum em LRA grave e aumenta em gravidade com o grau de LRA.
Contribui para a deterioração clínica e instabilidade hemodinâmica. O
monitoramento do estado ácido-base deve ser compatível com o grau de LRA,
realizado pelo menos uma vez ao dia em pacientes veterinários com LRA
hospitalizados e deve continuar até que os distúrbios não sejam mais uma
preocupação clínica sem tratamento ativo (100% de concordância).
A acidose metabólica é comum e está associada ao grau de LRA
(Lippi et al., 2023). A acidose metabólica na LRA resulta do aumento da geração
de ácido, diminuição da reabsorção de bicarbonato e diminuição da secreção de
ácido. A acidose metabólica com alto hiato aniônico também é reconhecida com hiperlactatemia
(associada à diminuição da perfusão tecidual) em pacientes humanos e
veterinários secundária à cetoacidose diabética e ingestão de toxinas (por
exemplo, etilenoglicol) (Hopper e Epstein, 2012; Leblanc, 2004). Em humanos, a
acidose metabólica foi reconhecida como um fator de risco independente para LRA,
portanto, pode contribuir para a deterioração clínica (Hu et al., 2017). A
acidose metabólica pode levar à disfunção cardíaca e à redução da resposta à
catecolamina com potencial disfunção miocárdica e vasodilatação (Huang et al.,
1995). Dadas as implicações clínicas, o estado ácido-base (incluindo pH
sanguíneo, excesso de base, bicarbonato e pressão parcial de dióxido de
carbono) deve ser monitorado pelo menos diariamente até que o tratamento não
seja necessário para manter o estado ácido-base apropriado.
Declaração: A
administração de soluções cristaloides balanceadas é esperada para melhorar a
acidose metabólica e a hiperlactatemia quando administradas para corrigir o
estado do volume. No entanto, os distúrbios ácido-base que persistem além da
correção do estado do volume devem ser abordados com a administração de
bicarbonato, com o objetivo de normalizar e manter o estado ácido-base (91% de
concordância).
A acidose metabólica hiperlactatêmica pode ser corrigida com
ressuscitação de fluidos, guiada por e direcionada a parâmetros de perfusão
(Langston, 2012). No entanto, como a produção de lactato pode ser multifatorial
(por exemplo, hiperlactatemia tipo A vs. tipo B), as concentrações de lactato
devem ser usadas apenas para orientar a ressuscitação de fluidos em conjunto
com uma avaliação clínica holística do paciente veterinário (Seheult et al.,
2017). A terapia com bicarbonato na acidose metabólica grave (pH < 7,2) está
associada a um melhor resultado de 28 dias em pessoas com LRA e aumento do
número de dias livres de terapia de substituição renal e uso de vasopressores
(Jaber et al., 2018). Portanto, parece razoável tratar acidose metabólica com
bicarbonato em pacientes veterinários com LRA quando pH < 7,2, sem evidência
de acidose respiratória e uma concentração de bicarbonato < 16 mmol/L, se
outras causas potenciais de acidemia foram descartadas e/ou direcionadas.
Muitas clínicas veterinárias não têm a facilidade de medir o estado ácido-base.
Devido às consequências potencialmente prejudiciais da administração
intravenosa excessiva de bicarbonato (Wardi et al., 2023), seu uso na ausência
de monitoramento rigoroso não é recomendado no ambiente veterinário.
Declaração:
Distúrbios eletrolíticos são comuns em LRA tanto na apresentação quanto durante
a hospitalização, especialmente em animais oligúricos e anúricos. As
anormalidades eletrolíticas mais frequentes em cães incluem hipocloremia,
hipercalemia e hipocalcemia e em gatos hipocloremia, hipercalemia, hiponatremia
e hipocalcemia. O monitoramento eletrolítico é recomendado inicialmente pelo
menos duas vezes ao dia. Na presença de anormalidades graves, é necessário um
monitoramento mais frequente (100% de concordância).
As anormalidades eletrolíticas mais comuns relatadas na
apresentação em gatos com LRA grave foram hipocloremia (90%), hipercalemia (76%),
hiponatremia (54%) e hipocalcemia (37%) (Segev et al.,2013). Em cães, as
anormalidades eletrolíticas mais comuns relatadas foram hipocloremia (28,9%),
hipercalemia (27%), hipocalcemia (25%) e hipernatremia (17%) (Segev et al.,
2008).
Em pessoas com LRA, as alterações no sódio foram diretamente
correlacionadas com a sobrevivência (Gao et al., 2019). Na medicina
veterinária, a doença urológica é responsável por 55% dos casos de
hipernatremia em gatos e 12,5% em cães (Ueda et al., 2015a). Em 62% desses
gatos e 50% desses cães, a hipernatremia se desenvolveu durante a
hospitalização devido a alterações no estado do volume, gerenciamento de
fluidos e uso de diuréticos. A hiponatremia também ocorre comumente em pequenos
animais, com a doença urológica sendo responsável por 30% e 18% dos casos de
hiponatremia em gatos e cães, respectivamente (Ueda et al., 2015b). A
intervenção deve ser considerada, em termos de escolha de terapia de fluidos,
quando a concentração de sódio estiver tendendo para o limite superior ou
inferior do intervalo de referência laboratorial e deve ser implementada quando
a concentração de sódio cair fora do intervalo de referência laboratorial. O
tratamento de hipo e hipernatremia moderada a grave requer consideração
específica e dependente do caso, em termos de causa(s) e acuidade de início,
levando a diferentes estratégias terapêuticas e taxa de correção. Os leitores
são direcionados para outros recursos para otimizar o tratamento de pacientes
veterinários (Burkitt-Creedon, 2022).
Declaração: O
tratamento da hipercalemia deve ser adaptado à sua gravidade. Cristaloides
isotônicos balanceados devem ser usados em cães e gatos com déficits de
fluidos como tratamento de primeira linha. Se a hipercalemia estiver associada
à arritmia, gluconato de cálcio com monitoramento de ECG deve ser administrado.
Para reduzir a concentração de potássio, administre bolus de dextrose com ou
sem bolus de insulina regular. Uma infusão de dextrose em taxa constante é
indicada quando a insulina é administrada. A administração de bicarbonato de
sódio deve ser administrada em pacientes veterinários hipercalêmicos
refratários com acidose metabólica grave, enquanto monitora o estado ácido-base
para evitar alcalemia iatrogênica. Em casos refratários, a terbutalina também
pode ser usada. Se o tratamento convencional para hipercalemia não conseguir manter
a concentração de potássio abaixo de 6,5 mmol/L, a diálise é indicada (81% de
concordância).
Anormalidades de potássio são comuns em animais com doenças
renais com hipercalemia se desenvolvendo devido à excreção reduzida com o início
da oligoanúria. Em um estudo de coorte de 13.621 humanos com LRA, a presença de
hipocalemia e hipercalemia foi associada a excesso de mortalidade, e a
hipercalemia na admissão associada a aumento do risco de mortalidade em 90 dias
(Gao et al., 2019). A redução da TFG e disfunção tubular pode levar à redução
da excreção urinária de potássio e hipercalemia com risco de vida, que pode
estar associada a arritmias (bradi- e taquiarritmias), portanto deve ser
monitorada de perto. A intervenção provavelmente será necessária para cães e
gatos onde as concentrações de potássio são previstas para exceder 6,5 mmol/L e
é sempre indicada onde as manifestações cardiovasculares estão presentes. O
tratamento da hipercalemia deve começar com fluidoterapia apropriada em animais
desidratados ou hipovolêmicos para restabelecer a perfusão renal e aumentar a
excreção de potássio. Onde a toxicidade cardíaca associada à hipercalemia é
identificada, gluconato de cálcio (10% gluconato de cálcio 0,5–1,5 mL/kg IV
lentamente ao longo de 15–20 minutos) deve ser administrado com monitoramento
contínuo de ECG. A administração de cálcio aumenta o potencial limite em
miócitos cardíacos, resultando em excitabilidade reduzida da membrana
(Wigglesworth e Schaer, 2022). Intervenções adicionais promovem a mudança
intracelular de potássio, e incluem dextrose (50% de dextrose 0,5–1 mL/kg,
diluída 1:1 em solução salina ou similar, IV ao longo de 5 min), dextrose e
insulina (insulina regular a 0,25–0,5 U/kg combinada com dextrose a 1 g/unidade
de insulina, diluída 1:1 em solução salina ou similar, IV ao longo de 5 min;
com 2,5% 5% de dextrose contínua em fluidos por 4–6 h), bicarbonato de sódio
(1–2 mEq/kg IV lentamente ao longo de 30 min; o bicarbonato de sódio deve ser
diluído 1:3 com água para injeção ou 5% de dextrose para administração
periférica) tudo com monitoramento rigoroso de potássio e, quando relevante,
concentrações de glicose. Terbutalina (0,01 mg/kg IV, IM, SC) também pode ser
considerada (Hopper, 2023; Wigglesworth e Schaer, 2022).
A hipocalemia também pode se desenvolver, especialmente
durante a fase poliúrica. A hipocalemia grave (<2,5 mmol/L) pode levar à
fraqueza muscular, ventroflexão cervical (gatos), hipoventilação e arritmias.
Em pacientes veterinários com hipocalemia persistente, a suplementação de potássio
é necessária, e a administração intravenosa é preferível até que o potássio tenha
se normalizado e o suporte nutricional e a suplementação oral possam manter o
estado do potássio. Como o magnésio é um cofator importante para a troca iônica
intracelular, se a hipocalemia for refratária à suplementação, o magnésio
ionizado deve ser medido no sangue total. Quando a hipomagnesemia ionizada for
identificada, a suplementação intravenosa de magnésio deve ser considerada, com
sulfato de magnésio ou cloreto de magnésio administrado a 0,25–1 mEq/kg/dia
durante as primeiras 24–48 h (diluído em dextrose a 5% e administrado como uma
infusão de taxa constante) e com doses menores (0,3–0,5 mEq/kg/dia)
administradas pelos 3–5 dias seguintes, se necessário (Martin e Allen-Durrance,
2023). O magnésio deve ser administrado em concentrações de 20% ou menos (Martin
e Allen-Durrance, 2023). A administração parenteral de sulfato de magnésio pode
resultar em hipocalcemia devido à quelação de cálcio e, neste cenário, deve-se
considerar a administração de cloreto de magnésio (Martin e Allen-Durrance,
2023).
Declaração: A
hiperfosfatemia é uma característica comum da LRA. O uso de ligantes de fósforo
não é indicado em cães e gatos com LRA até que a alimentação enteral seja
iniciada, pois os ligantes de fósforo ligam o fósforo da dieta (100% de
concordância).
A hiperfosfatemia na LRA é uma característica comum da LRA
(Segev et al., 2013; Rimer et al., 2022) e resulta da diminuição da excreção
renal de fósforo e, portanto, sua prevalência está associada ao grau de LRA.
Evidências em humanos sugerem uma correlação entre hiperfosfatemia e o risco de
LRA e mortalidade em pacientes humanos hospitalizados (Moon et al., 2019). O
tratamento inicial da hiperfosfatemia é focado em melhorar a TFG, para aumentar
a excreção de fósforo. Os ligantes de fosfato intestinais não são indicados no
tratamento inicial de pacientes com LRA onde o foco deve ser otimizar a
nutrição adequada.
Declaração: A
hipocalcemia é comum em cães e gatos com LRA. O monitoramento em série e as
decisões de tratamento devem ser baseados em concentrações de cálcio ionizado.
Na presença de hipocalcemia ionizada ou total com sinais clínicos compatíveis
(como tremores, fasciculações, fricção facial, fraqueza ou convulsões) ou em
caso de hipocalcemia ionizada grave (<0,75 mmol/L), a suplementação
intravenosa de cálcio deve ser administrada mesmo diante de hiperfosfatemia. O
principal objetivo do tratamento é eliminar os sinais clínicos em vez de
normalizar a hipocalcemia. A administração oral de cálcio também pode ser usada
em animais com sondas de alimentação que não conseguem manter a normocalcemia e
como um ligante de fosfato (81% de concordância).
Distúrbios de cálcio podem exacerbar sinais clínicos
relacionados à hipercalemia e doença crítica, incluindo hipotensão, diminuição
da contratilidade miocárdica e arritmias (De Brito Galvo et al., 2023). O
cálcio ionizado deve ser monitorado na apresentação e durante a hospitalização.
A hipocalcemia pode indicar toxicidade do etilenoglicol. Tratamento específico
para hipocalcemia é apenas indiciado se sinais clínicos graves ou associados estiverem
presentes (por exemplo, tremores ou fasciculações musculares, ataxia, fricção
facial, mentalidade anormal). Onde a suplementação parenteral de cálcio é iniciada
e cães e gatos são refratários à administração em bolus (solução de gluconato
de cálcio a 10% (9,3 mg de cálcio elementar/mL); 0,5–1,5 mL/kg IV lento para
fazer efeito), a infusão de cálcio em taxa constante pode ser iniciada (solução
de gluconato de cálcio a 10%; 5–15 mg/kg/h ou 0,5–1,5 mL/kg/h IV) (De Brito
Galvo et al., 2023).
A hipercalcemia também é outra anormalidade eletrolítica
relevante em animais com LRA como causa e consequência. Em um estudo
retrospectivo, as doenças renais foram responsáveis por 1,2% dos cães e 13,4%
dos gatos com hipercalcemia (Coady et al., 2019). A hipercalcemia pode
contribuir para perpetuar a LRA por meio de uma combinação de vasoconstrição
arterial aferente, natriurese e diurese mediada pela regulação negativa induzida
por cálcio do cotransportador Na-K-Cl, levando à redução da TFG e diabetes
insípido nefrogênico (Leaf e Christov, 2019). A hipercalcemia, quando observada
em pacientes veterinários com LRA, geralmente é leve (Rimer et al., 2022) e pode
não exigir intervenção específica além das terapias já prescritas para o
tratamento da LRA, por exemplo, terapia com fluidos. No entanto, quando a
hipercalcemia é considerada como contribuindo para a patogênese primária da LRA
(por exemplo, intoxicação por vitamina D), o tratamento direto é necessário. Os
leitores são direcionados a recursos que analisam este tópico (Galvao et al.,
2022).
Manifestações
extra-renais de LRA
Gastrointestinal
Declaração: Distúrbios gastrointestinais induzidos por
uremia são comuns em LRA grave e devem ser tratados de forma conservativa com
agentes antieméticos, procinéticos e gastroprotetores multimodais conforme
necessário para aliviar o desconforto, controlar vômitos e sangramento gástrico
quando presente, encorajar a ingestão voluntária de alimentos e permitir
nutrição enteral (100% de concordância).
A uremia normalmente causa sinais gastrointestinais (GI),
incluindo náusea, vômito, diarreia, anorexia, ulcerações gastrointestinais e
orais, com glossite e estomatite, e halitose (Cowgill e Langston, 2012; Nivyet
al. 2021; Rimer et al, 2022). Sinais clínicos e consequências da uremia têm um
impacto significativo no bem-estar e normalmente impedem ingestão voluntária de
alimentos orais em um paciente veterinário já catabólico. Vômitos e diarreia
contínuos podem contribuir para perdas contínuas de fluidos e,
consequentemente, contribuir para a progressão e perpetuação da LRA. Vômitos
podem levar à esofagite resultando em regurgitação, megaesôfago e risco de
pneumonia por aspiração.
A ulceração GI pode levar a perda significativa de sangue e
contribuir para o desenvolvimento de anemia e, portanto, deve ser tratada. O
uso de inibidores da bomba de prótons (por exemplo, omeprazol) substituiu
progressivamente os bloqueadores H2. Para terapia antiemética/antináusea, uma
abordagem multimodal pode ser necessária, dependendo da gravidade dos sinais
clínicos, e pode incluir um antagonista do receptor de serotonina 5-HT3 (por
exemplo, dolasetrona, ondansetrona), antagonista do receptor de dopamina (D2)
(por exemplo, metoclopramida) e/ou antagonista do receptor de neurocinina (NK1)
(por exemplo, maropitant). É importante reconhecer que a náusea pode persistir
durante a terapia com maropitant em situações em que a zona de gatilho do
quimiorreceptor pode ser estimulada (Kenward et al., 2017) e, portanto, a
terapia antiemética e antináusea multimodal pode ser benéfica.
A uremia pode não ser a única causa subjacente para os
sinais GI, particularmente quando a azotemia está se resolvendo. Em tais situações,
é aconselhável excluir diferenciais alternativos, como intussuscepção
(especialmente em cães com leptospirose) ou pancreatite (Schweighauser et al.,
2009).
Pancreatite e lesão
hepática
Declaração: Pancreatite e LRA frequentemente coexistem e
podem exacerbar uma à outra. Portanto, animais com vômitos intratáveis, derrame
abdominal e dor abdominal devem ser avaliados para presença de pancreatite.
Embora a maioria das intervenções terapêuticas para animais urêmicos sejam
comumente usadas no tratamento de pancreatite; consideração especial deve ser
dada ao tratamento dietético, por exemplo, evitando dietas ricas em gordura, de
cães com LRA e pancreatite concomitante (100% de concordância).
A pancreatite foi documentada em 22% e em 62% dos cães com LRA
(Takada et al., 2018; Rimer et al., 2022). A pancreatite pode ser uma
manifestação de LRA devido à hipoperfusão, sobrecarga de volume e inflamação
sistêmica ou pode ser uma consequência iatrogênica de dieta de suporte renal
rica em gordura, que deve ser evitada no cenário agudo em cães com LRA e
pancreatite (Gori et al., 2019). Potenciais fatores contribuintes devem ser
corrigidos o mais rápido possível. Pancreatite grave também pode causar LRA,
provavelmente no contexto de um insulto inflamatório devido à síndrome de
resposta inflamatória sistêmica, hipoperfusão ou coagulopatia. O diagnóstico de
pancreatite pode ser desafiador, especialmente porque um pâncreas edematoso
devido à sobrecarga de volume pode ser mal interpretado como pancreatite.
A disfunção hepática em cães e gatos com LRA é tipicamente
devido à etiologia subjacente, por exemplo, leptospirose, sepse ou toxina
(Schuller et al., 2015a, 2015b). Em casos graves, pode ser necessário abordá-la
terapeuticamente como uma entidade separada (por exemplo, coleréticos,
hepatoprotetores), enquanto na maioria dos cães com leptospirose, pouco ou
nenhum tratamento adicional é necessário (Sykes et al., 2023). No entanto,
estes últimos podem ser propensos à formação de mucocele durante o curso de sua
infecção até vários meses após a recuperação (Sonet et al., 2018).
Arritmias
Declaração: Arritmias são comuns em pacientes veterinários
urêmicos. Arritmias devido a hipercalemia grave e arritmias (taquicardia ou
bradicardia) causando comprometimento cardiovascular, devem ser tratadas
terapeuticamente. Complexos ventriculares prematuros e ritmo ventricular
acelerado são comuns e podem ser ignorados, a menos que causem comprometimento
cardiovascular (100% de concordância).
A prevalência de arritmias em pacientes urêmicos é
desconhecida. As causas de arritmias em pequenos animais com LRA são
provavelmente multifatoriais. Em pacientes humanos com distúrbios eletrolíticos
e ácido-base de LRA, hipoxemia, inflamação e dor, juntamente com o processo da
doença subjacente contribuem para o desenvolvimento de arritmias (Genovesi et
al., 2023). Em um estudo incluindo 24 cães com LRA (75% leptospirose), complexos
ventriculares prematuros foram as arritmias mais comuns observadas e sua
presença foi associada tanto a altas concentrações de troponina cardíaca quanto
a um resultado negativo (Keller et al., 2016). No entanto, a lesão miocárdica
detectada foi reversível e não exigiu terapia específica.
Estado de coagulação
e anemia
Declaração: Pacientes veterinários com LRA podem estar em um
estado hipo ou hipercoagulável, ou mesmo em uma combinação de ambos, o que não
pode ser previsto a partir da apresentação clínica. A extensão em que o estado
de coagulação deve ser avaliado é baseada no grau de azotemia, etiologia da LRA,
sinais clínicos de sangramento ou trombose, e risco individual de hipo e
hipercoagulabilidade. No mínimo, todos os pacientes veterinários com LRA devem
ter um hemograma completo, incluindo contagem confiável de plaquetas. Quando o
risco de sangramento ou coagulação é alto, tanto a hemostasia primária quanto a
secundária devem ser avaliadas (100% de concordância).
Pacientes veterinários podem apresentar anormalidades
hemostáticas, como trombocitopatia (induzida por uremia), trombocitopenia ou
coagulação intravascular disseminada devido à ativação plaquetária, perda
potencial de fatores de anticoagulação (principalmente com nefropatia de perda
de proteína de início agudo) e/ou vasculopatia (McBride et al., 2019, Brassard
et al., 1994, Dudley et al., 2017). Técnicas viscoelásticas podem ser
consideradas para orientar o tratamento em casos individuais.
Anemia pode ocorrer devido à perda de sangue (sangramento
gastrointestinal, hemorragia pulmonar associada à leptospirose, coleta
excessiva de sangue), hemólise induzida por uremia devido à fragilidade dos
glóbulos vermelhos, uma diminuição transitória na produção de eritropoietina e
o efeito do estado inflamatório na medula óssea (Cowgill e Langston, 2012). A
transfusão de sangue pode se tornar clinicamente indicada. Se houver uma anemia
progressiva e contínua não regenerativa, com um PCV < 20% antecipado, o
tratamento profilático com darbepoetina deve ser considerado.
Sistema respiratório
Declaração: O comprometimento respiratório ocorre em
aproximadamente um terço dos pacientes veterinários com LRA e está associado a pior
resultado. O comprometimento respiratório resulta de edema pulmonar (por
exemplo, devido à sobrecarga de fluidos iatrogênicos), pneumonia (por exemplo, aspiração
ou outro), hemorragia pulmonar, tromboembolismo e, menos comumente, devido à
pneumonite urêmica em casos graves e de longa duração (100% de concordância).
Declaração: A hemorragia pulmonar associada à leptospirose é
uma manifestação frequente e grave em algumas localizações geográficas e está
associada a um pior resultado, portanto, deve ser antecipada em cães com
leptospirose. A deposição de imunocomplexos nas membranas alveolares foi
documentada em cães, possivelmente sugerindo mecanismos mediados pelo sistema
imunológico. Diáteses hemorrágicas concomitantes podem piorar o sangramento e
devem ser avaliadas e abordadas. O tratamento deve ser ajustado, incluindo
prevenção rigorosa de sobrecarga de volume, hipertensão e excitação. Sedação
leve pode ser administrada para limitar a exacerbação do sangramento associado
à excitação. Cães que podem necessitar de suplementação de oxigênio devem ser
encaminhados a um centro de emergência que possa fornecer ventilação mecânica pois
pode ocorrer rápida deterioração (100% de concordância).
O comprometimento respiratório ocorre em aproximadamente um
terço dos pacientes veterinários com LRA (Segev et al. 2008). A hemorragia
pulmonar é cada vez mais reconhecida em algumas áreas em cães com leptospirose
(Kohn et al., 2010; Major et al., 2014; Lippi et al., 2021) com evidências preliminares
sugerindo que isso pode ser pelo menos parcialmente atribuível à deposição de complexo
imune (Schuller et al., 2015a, 2015b). A imunomodulação incluindo a troca
plasmática terapêutica (TPE) foi relatada como uma terapia adjuvante
bem-sucedida em humanos com hemorragia pulmonar associada à leptospirose
(Trivedi et al., 2010; Taylor e Karamadoukis, 2013; Herath et al., 2019;
Kularathna et al., 2021). Portanto, a TPE pode ser considerada em casos graves.
Outros tratamentos sugeridos que não têm base de evidências publicada em cães,
mas que podem ser utilizados incluem desmopressina (1 μg/kg IV uma vez; diluir
em 20 mL de solução salina a 0,9% e administrar ao longo de 20 min) e
evidências mais fracas para ácido tranexâmico (15–20 mg/kg por via oral ou 10
mg/kg por infusão intravenosa lenta a cada 8 h) (Kelley et al., 2022a,b, Callan
e Giger, 2002), que foram supostamente usados em pessoas nessa situação (Pea
et al., 2003; Lin et al., 2011; Niwattayakul et al., 2010).
Hipertensão sistêmica
Declaração: A hipertensão sistêmica é uma complicação grave,
comumente observada em cães e gatos com LRA, independentemente do grau da IRIS
e da etiologia subjacente. A prevalência de hipertensão em cães e gatos com LRA
é de até 80% e 60%, respectivamente. A hipertensão sistêmica pode estar
presente na admissão ou desenvolver e piorar durante a hospitalização e é
considerada multifatorial no cenário de LRA. A sobrecarga iatrogênica de
fluidos é um fator-chave para a hipertensão e deve ser evitada. As
manifestações mais comumente documentadas de hipertensão sistêmica em LRA
incluem convulsões, encefalopatia e descolamento de retina e precisam ser evitados,
pois podem afetar negativamente o resultado (100% de concordância).
Declaração: A medição da pressão arterial deve ser realizada
pelo menos 2–4 vezes por dia, com frequência baseada na progressão clínica. A
interpretação do achado de hipertensão sistêmica deve incluir a consideração do
potencial para hipertensão situacional (por exemplo, devido à dor e estresse)
(91% de concordância).
Declaração: A pressão arterial sistólica deve ser mantida
abaixo de 160 mmHg e a terapia anti-hipertensiva é recomendada para
proativamente minimizar o risco de dano agudo ao órgão-alvo. A anlodipino é o
medicamento de primeira linha. A hidralazina é o medicamento de segunda linha. Os
inibidores da enzima de conversão da angiotensina e os bloqueadores do receptor
da angiotensina devem ser evitados no cenário de LRA (91% de concordância).
A hipertensão sistêmica é uma complicação comum e
potencialmente fatalda LRA relatada em até 80% dos cães e 60% dos gatos (Cole et
al., 2020, Cole et al., 2017) e foi negativamente associada ao resultado
(Acierno et al., 2018; Cole et al., 2020). A medição indireta da pressão
arterial pode ser realizada usando Doppler ou oscilometria seguindo as
recomendações das diretrizes de hipertensão ACVIM (Acierno et al., 2018).
Quando monitoradas proativamente, as manifestações da hipertensão sistêmica
podem não ser identificadas, mas podem incluir convulsões, encefalopatia e
descolamento de retina (Cole et al., 2020, Cole et al., 2017, Beeston et al.,
2022).
Em um estudo incluindo 52 cães com LRA, não houve associação
entre hipertensão sistêmica e grau de LRA do IRIS, oligoanúria, sobrevivência à
alta, duração da hospitalização ou proteinúria (Cole et al., 2020). No entanto,
houve uma associação significativa entre sobrecarga de fluidos e hipertensão
sistêmica na apresentação inicial ao centro de referência (Acierno et al.,
2018; Cole et al., 2020).
O tratamento anti-hipertensivo deve ser individualizado com
base na(s) condição(ões) concomitante(s) do paciente veterinário. Embora haja
evidências limitadas para a escolha de anti-hipertensivos em pequenos animais
com LRA, a anlodipino (Acierno et al., 2018) é considerada de primeira linha
porque demonstrou ser eficiente na correção da pressão arterial e não influencia
a TFG ou piora os distúrbios eletrolíticos, ao contrário dos inibidores do sistema
renina-angiotensina-aldosterona (Geigy et al., 2011).
Se o tratamento com anti-hipertensivos de primeira linha for
ineficaz, é recomendado aumentar a dosagem dos agentes atualmente usados ou
adicionar um agente alternativo. Outros anti-hipertensivos, usados
principalmente em um cenário de emergência, incluem hidralazina e
acepromazina (Acierno et al., 2018). O fenoldopam é usado na medicina humana,
mas não foi avaliado criticamente para hipertensão aguda em gatos ou cães.
Anti-hipertensivos devem ser usados com cautela em animais desidratados, pois
a TFG pode diminuir precipitadamente, portanto, o monitoramento é necessário
(Acierno et al.,2018).
Sistema nervoso
central
Diferenciais típicos para sinais do sistema nervoso central
em cães e gatos com LRA incluem uma manifestação da doença subjacente (por
exemplo, envenenamento por etilenoglicol, toxicidade da uva), uremia grave,
hipertensão sistêmica, efeitos colaterais ou overdose de medicamentos (por
exemplo, metoclopramida, fluoroquinolonas), complicações da diálise, se
aplicável (desequilíbrio da diálise), ou outros, incluindo trombose ou
hemorragia local (Wolf,1980; Stahlmann e Lode, 1999; Kosecki, 2003; Shi e Wang,
2008;Schweighauser et al., 2020).
Nutrição
Declaração: Quando a anorexia ou a inapetência persistirem
ou se espera que persistam por > 48 h, o suporte nutricional (enteral ou
parenteral) é indicado, pois a LRA resulta em um estado catabólico grave (100%
acordo).
A nutrição de pequenos animais com LRA é dificultada pela
disorexia e anorexia resultantes dos efeitos centrais e periféricos da uremia e
pelas perdas GI graves associadas a vômitos e diarreia. A diminuição da
ingestão de nutrientes resultante e o aumento das perdas de nutrientes
amplificam os efeitos do catabolismo grave associado à LRA ou sua etiologia
subjacente. Perdas adicionais de aminoácidos e metabólitos nitrogenados podem
ser esperadas em pacientes com LRA grave que estão recebendo terapias dialíticas.
O desperdício de proteína-energia e as deficiências em nutrientes críticos prejudicam
a recuperação do parênquima renal, enfraquecem a resposta imune e pioram a
azotemia e a acidose metabólica devido à quebra de proteínas endógenas (Fouque
et al., 2008). Em humanos, o desperdício de proteína energia contribui
claramente para o aumento da morbidade e mortalidade (Fouque et al., 2008).
A nutrição quantitativa e qualitativamente apropriada visa fornecer
quantidades adequadas de energia, proteína e nutrientes para minimizar o
catabolismo e a quebra de proteínas endógenas e para dar suporte à função geral
do corpo (Fiaccadori e Cremaschi, 2009). Embora difíceis de avaliar, essas
necessidades devem ser baseadas em uma avaliação nutricional individualizada do
animal e a adequação das intervenções nutricionais deve ser reavaliada como
parte do monitoramento diário (Ostermann et al., 2019). Como a maioria dos
casos de LRA moderada a grave tem um curso clínico previsível, incluindo uma
longa duração de hospitalização, uma abordagem precoce e proativa é recomendada
para evitar deterioração clínica progressiva e morbidade adicional. Geralmente,
o suporte nutricional deve incluir a via enteral, para acelerar a recuperação
digestiva e evitar a translocação bacteriana intestinal (Cowgill e Langston,
2012; Langston, 2017). A alimentação oral forçada é contraindicada, pois é
ineficaz, pode causar aversão alimentar e aumenta o risco de aspiração.
Declaração: A anestesia geral pode ser fornecida com
segurança na maioria dos cães e gatos com LRA, desde que a perfusão renal (ou
seja, estabilidade cardiovascular) seja mantida durante o procedimento,
portanto, a colocação de um tubo esofágico ou de gastrostomia é quase invariavelmente
viável quando indicado e não contraindicado por outros motivos. Se a colocação
de um tubo esofágico ou de gastrostomia/ anestesia for contraindicada, a
nutrição enteral usando tubo nasogástrico ou nutrição parenteral deve ser
fornecida (100% de concordância).
O uso de alimentação enteral é preferível, em associação com
antieméticos e procinéticos, conforme necessário. As opções comuns incluem
tubos esofágicos, nasoesofágicos, gástricos, esôfago-jejunais ou
gastrojejunais. Quando selecionada como nutrição autônoma ou como um
complemento à alimentação enteral parcial, a nutrição parenteral deve ser
administrada por meio de um acesso venoso central para prevenir flebite (Queau
et al., 2011).
A alimentação de cães com 1,3 vezes sua necessidade
energética em repouso durante a LRA inicial resultou em uma perda de peso de
1,2% do peso corporal por dia (Hinden et al., 2020). As necessidades calóricas
devem, portanto, exceder 1,5 vezes sua necessidade energética em repouso. Uma
vez que a náusea seja controlada clinicamente ou pela recuperação progressiva
do insulto agudo, a ingestão voluntária de alimentos orais pode ser aumentada
por agentes estimulantes do apetite, como mirtazapina ou capromorelina. O
monitoramento rigoroso da ingestão calórica é importante durante esta fase de
transição para garantir que os cálculos representem com precisão a ingestão
oral. As técnicas de nutrição enteral e parenteral são as principais fontes de administração
de água oculta que pode resultar em sobrecarga de fluidos e alterações de
eletrólitos (Langston, 2017). Portanto, esse volume precisa ser considerado nos
cálculos de volume de fluido, especialmente em animais oligoanúricos (Langston,
2017).
Declaração: Dietas altamente digeríveis devem ser
favorecidas durante a hospitalização, evitando dietas com alto teor de gordura
que podem induzir ou agravar a pancreatite em cães. A restrição de proteína não
é indicada em pacientes veterinários com LRA inicialmente e pode até ser prejudicial
à recuperação devido ao alto estado catabólico (100% de concordância).
Embora ainda faltem evidências científicas, dietas altamente
digeríveis devem ser favorecidas para evitar náuseas, vômitos e reduzir o risco
de pancreatite na LRA inicial (Langston, 2017). Não há evidências de restrição
de proteína na LRA. A administração de uma dieta de recuperação de alta
proteína a cães com LRA não resultou em um aumento na taxa de geração de ureia em
comparação com cães alimentados com uma dieta levemente restrita em proteína, possivelmente
sugerindo um aumento na necessidade de proteína em cães com LRA
(Hinden et al., 2020). Dietas renais terapêuticas
específicas devem ser consideradas somente após a alta, uma vez que a pancreatite,
se presente, tenha sido resolvida.
Ajuste das dosagens
de medicamentos
Declaração: Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides,
aminoglicosídeos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina,
bloqueadores dos receptores da angiotensina e agentes de contraste intravenosos
devem ser evitados em pacientes veterinários com LRA. Se um medicamento
nefrotóxico for especificamente indicado para uma condição de risco de vida sem
uma alternativa, deve ser realizado um monitoramento rigoroso para efeitos
renais adversos (por exemplo, cilindrúria, tendência de piora na azotemia,
marcadores de lesão ativos) (100% de concordância).
Declaração: Todos os medicamentos a serem administrados a um
cão ou gato com LRA devem ser avaliados quanto ao seu potencial de
nefrotoxicidade, o grau de eliminação renal e a janela de segurança. Quando possível,
medicamentos com potencial nefrotoxicidade devem ser evitados e medicamentos
com margem de segurança mais ampla ou metabolismo/excreção hepática
predominante devem ser usados. Quando estudos veterinários específicos não
estiverem disponíveis, diretrizes humanas sobre alterações de dose sugeridas
(dosagem ou frequência de administração) podem ser consideradas quando houver
farmacocinética semelhante (91% de concordância).
Muitos medicamentos passam por eliminação renal, reabsorção
tubular ou biotransformação renal. A doença renal leva a aberrações em todos os
aspectos da farmacocinética dos medicamentos (adsorção, distribuição,
metabolismo e eliminação). Portanto, todos os medicamentos devem ser avaliados
quanto ao seu potencial de nefrotoxicidade e farmacocinética.
Medicamentos que têm eliminação renal predominante
provavelmente terão meia-vida de eliminação prolongada quando a TFG for
reduzida (De Santis et al., 2022). Isso pode levar a um aumento da concentração
plasmática do medicamento, a menos que a dose ou o esquema administrado sejam
ajustados. A maioria dos medicamentos não tem avaliação farmacocinética em
pacientes veterinários com doença renal. Nessas situações, as diretrizes
humanas podem ser revisadas, consideradas e empregadas para espécies
veterinárias com farmacocinética semelhante. A dosagem aumentada de
medicamentos para humanos com doença renal é baseadaem sua TFG estimada (Matzke
et al., 2011). Essas fórmulas não foram validadas para cães e gatos. As
concentrações séricas de creatinina, ureia e SDMA são marcadores substitutos da
TFG, com limitações à sua precisão. Se a TFG precisar ser conhecida com
segurança, a medição direta deve ser realizada. Na ausência de medição da TFG,
o sCr pode servir como uma estimativa aproximada para a TFG e pode ser usado
para comparar a mudança recomendada na dosagem do medicamento em pessoas com
reduções semelhantes na função renal. Como não existem recursos veterinários no
momento, os leitores são direcionados a recursos que abrangem a alteração da
dose do medicamento para humanos com função renal reduzida (Aronof, 2007,
Ashley e Dunleavy, 2018).
A TFG estimada normal em pessoas é > 100 mL/min e as categorias
para a gravidade da redução da função renal são comumente estabelecidas, e as
categorias estimadas da TFG podem ser extrapoladas aproximadamente para o esquema
de classificação IRIS LRA (Langston, 2017), de modo que:
> 50 mL/min → IRIS LRA grau III.
10–50 mL/min → IRIS LRA grau IV.
< 10 mL/min → IRIS LRA grau V.
Uma estimativa da TFG é necessária para calcular as
alterações na dosagem de medicamentos para levar em conta a função renal
diminuída na LRA (Gabardi e Abramson, 2005). Para medicamentos com um amplo
índice terapêutico e uma longa meia-vida de eliminação, o intervalo de dosagem
pode ser ajustado com a seguinte fórmula:
Novo intervalo (h) = (TFG normal/TFG medido) x intervalo de
dosagem normal (h)
Este método preserva a concentração máxima do fármaco, mas
pode resultar em concentração mínima do fármaco subterapêutica. Para fármacos
em que uma concentração plasmática do fármaco mais consistente é necessária,
pode-se considerar administrar uma dose reduzida no intervalo de dosagem
original. Este método é preferível a fármacos com uma janela terapêutica
estreita e meia-vida de eliminação mais curta. A nova dose pode ser calculada:
Dose reduzida (mg/kg) = (TFG medido/TFG normal) x dose
normal (mg/kg)
O monitoramento terapêutico do fármaco deve ser realizado
para avaliar se os ajustes de dose e esquema ainda fornecem concentrações
plasmáticas alvo do fármaco.
Até que estudos farmacocinéticos específicos da espécie
sejam realizados em pacientes veterinários com doença renal, usar essas
recomendações pode ser um ponto de partida razoável para orientar a dosagem do
fármaco em animais se existir eliminação renal semelhante. Cães e gatos com
componente glomerular significativo para sua LRA podem ter distúrbios
adicionais na farmacocinética normal do medicamento (Joy, 2012). Por exemplo,
aumento da difusão do medicamento no filtrado glomerular através da membrana
basal glomerular anormalmente permeável. A albuminúria pode resultar em aumento
da perda urinária de medicamentos que são altamente ligados a proteínas. A
hipoalbuminemia também resultaria em um aumento da fração não ligada que pode
ser excretada de forma diferente do medicamento ligado a proteínas.
Avaliação e
tratamento da dor
Declaração: Cães e gatos com LRA devem ser avaliados quanto
à dor usando um sistema de pontuação padronizado e validado a cada 4–6 h e analgesia
apropriada deve ser administrada e ajustada conforme. Uma analgesia de primeira
linha apropriada são os opioides. O uso de AINEs é contraindicado em cães e
gatos com LRA (100% de concordância).
A relação entre LRA e dor em cães e gatos não é clara, embora
a dor possa estar presente com nefrólitos, ureterolitos, pielonefrite e
nefromegalia, bem como com condições subjacentes que levam à LRA ou
comorbidades (por exemplo, pancreatite). Sistemas específicos de pontuação de
dor canina e felina devem ser usados para padronizar a avaliação para a exigência
e refinamento de analgesia usando sistemas de pontuação validados (por exemplo,
escala de dor de Glasgow Composite Measure, UNESP-Botucatu Multidimensional
Composite Scale e Feline Grimace Scale) (Morton et al., 2005; Reid et al.,
2017; Della Rocca et al., 2018; Evangelista et al., 2019).
Opioides, como agonistas puros (por exemplo, metadona ou
fentanil) ou agonistas parciais (por exemplo, buprenorfina), são excelentes
analgésicos, têm efeitos colaterais renais mínimos e podem, portanto, ser
usados como tratamento de primeira linha (Papich, 2000); no entanto, a base
de evidências em cães e gatos é limitada. O uso de AINEs é contraindicado em LRA
devido à nefrotoxicidade (Lomas e Grauer, 2015).
Recuperação
Declaração: O resultado da LRA depende coletivamente da
reversibilidade da lesão inicial, sua gravidade, comorbidades e as opções
terapêuticas disponíveis (por exemplo, terapias extracorpóreas) para o paciente
veterinário individual (100% de concordância).
Declaração: A alta deve ser considerada quando o sCr estiver
estabilizado e os sinais clínicos controlados sem a necessidade de medicação
intravenosa ou terapia de fluidos. O monitoramento de longo prazo é indicado
para avaliar a recuperação renal adicional e determinar o resultado de longo
prazo (100% de concordância).
Declaração: O período de hospitalização esperado para cães gatos
com LRA grave é de aproximadamente uma semana, mas um período de hospitalização
prolongado de até várias semanas deve ser esperado em alguns animais (100% de
concordância).
O tempo de hospitalização de animais com LRA grave é de
aproximadamente 1 semana, com tempo médio de 5 dias (intervalo de 0 a 72 dias) relatado
(Rimer et al., 2022). O tempo de hospitalização não é apenas ditado pela
melhora na função renal, mas também é influenciado pela presença de
comorbidades e complicações. Animais que se tornam altamente poliúricos
requerem hospitalização prolongada, mesmo diante da normalização completa da azotemia,
para permitir o desmame bem-sucedido dos fluidos.
Declaração: A causa incitante é um determinante importante
do prognóstico, pois algumas LRA tendem a ser reversíveis e outras LRA tendem a
ser irreversíveis (100% de concordância).
Declaração: A gravidade da azotemia (grau IRIS LRA) não é um
indicador preciso ou consistente de reversibilidade; portanto, o prognóstico não
deve ser baseado apenas no grau de LRA (100% de concordância).
O prognóstico para pacientes veterinários com LRA é
altamente influenciado pela causa subjacente com resultado superior
identificado para infeccioso por exemplo, leptospirose do que outras causas de LRA
(Legatti et al., 2018, Adin e Cowgill, 2000). Como a terapia dialítica para dar
tempo para recuperação renal não está disponível para muitos pacientes
veterinários com LRA de alto grau, a mortalidade é provavelmente superestimada.
O grau de azotemia (ou seja, Grau de LRA) não define a reversibilidade potencial,
mas sim a janela de oportunidade para recuperação. No entanto, foi demonstrado
que a gravidade da lesão está negativamente associada à proporção de cães com
normalização de sCr (Bar-Nathan et al., 2022).
Declaração: A fase de recuperação da LRA leva de dias a
meses, dependendo da gravidade da lesão e da etiologia. A falta de uma melhoria
nos parâmetros da função renal nos primeiros dias de tratamento não indica
incapacidade de recuperação (100% de concordância).
O processo de recuperação de animais com LRA pode levar até
vários meses (Bar-Nathan et al., 2022). Se a recuperação for apenas parcial,
mecanismos compensatórios dos néfrons restantes (ou seja, hipertrofia
compensatória) podem ocorrer, proporcionalmente à função renal residual. No momento
da alta, aproximadamente 55% dos cães com LRA têm normalização do sCr; no
entanto, outros 20% dos cães normalizam o sCr após a alta e até vários meses
depois (Bar-Nathan et al.,2022).
Declaração: O resultado de curto prazo de cães e gatos com LRA
em DRC é comparável ao LRA sem DRC preexistente, mas o prognóstico de longo
prazo é pior (91% de concordância).
Em dois estudos de 100 cães e 100 gatos com DRC aguda, o
resultado de sobrevivência a curto prazo foi de aproximadamente 60%, comparável
a animais com LRA sem componente de DRC anterior aparente (Chen et al., 2020; Dunaevich
et al., 2020). Como se espera que a função renal preexistente de animais com
DRC aguda seja substancialmente menor do que a função renal preexistente de
animais considerados com função renal normal no momento do insulto, um grau
maior de recuperação de néfrons seria necessário no grupo com DRC aguda para
atingir um resultado positivo. É possível que as etiologias de lesão em animais
com DRC aguda sejam mais propensas a serem reversíveis (isquêmica/inflamatória/infecciosa)
com cuidados médicos apropriados (Chen et al., 2020, Dunaevich et al., 2020).
No entanto, a sobrevida média de longo prazo de cães e gatos com DRC aguda após
a alta é relativamente baixa (sobrevida média em cães de 105 dias e gatos de 66
dias) com 57% dos cães e 81% dos gatos sobrevivendo por 6 meses e 13% dos cães
e 8% dos gatos sobrevivendo por 12 meses (Chen et al., 2020, Dunaevich et al.,
2020). Foi levantada a hipótese de que isso pode ser devido a danos ativos em
andamento, facilitando a progressão posterior e a perda de néfrons.
Declaração: A recuperação pode ser parcial ou completa. No
entanto, mesmo com recuperação renal completa aparente, cães e gatos devem ser
considerado como IRIS estágio 1 DRC e monitorado como tal (100% de
concordância).
Após um insulto agudo, o rim pode se recuperar completamente
com marcadores funcionais renais (por exemplo, creatinina, SDMA) retornando aos
valores séricos basais (Bar-Nathan et al., 2022). No entanto, devido à
insensibilidade desses marcadores, a TFG ainda pode ser menor do que antes do
insulto LRA. Portanto, animais com recuperação aparentemente completa devem ser
monitorados como IRIS DRC estádio 1.
Monitoramento de
longo prazo
Declaração: A primeira nova verificação de acompanhamento
deve ser programada com base no estado clínico do animal e no grau de
recuperação renal, normalmente dentro de alguns dias após a alta. O
monitoramento de longo prazo inclui novas verificações regulares da função
renal, pelo menos a cada 3 meses inicialmente por 1 ano e, posteriormente, com
base no estádio IRIS DRC (100% de concordância).
O sistema de classificação IRIS LRA permite que pacientes
veterinários façam a transição tanto para cima quanto para baixo, reconhecendo
a capacidade ao longo do tempo para progressão da lesão aguda e recuperação
renal (Langston, 2017). O cronograma e o grau de recuperação renal que ocorre
em um paciente veterinário individual são difíceis de prever e provavelmente
multifatoriais, de modo que monitoramento individualizado cuidadoso é
necessário para otimizar o gerenciamento. O ponto de recuperação máxima é
reconhecido pelo platô de marcadores séricos da função renal (por exemplo,
creatinina, SDMA) e, para alguns pacientes veterinários, retorno da capacidade
de concentração de urina (Bar-Nathan et al., 2022). O período de tempo até o
platô dos marcadores renais tem alta variabilidade interindividual, com alguns
pacientes veterinários parecendo atingir a recuperação máxima em poucos dias,
enquanto em outros a melhora contínua pode ocorrer ao longo de vários meses.
Mecanismos compensatórios resultando em hipertrofia do néfron, podem permitir
que o sCr continue a declinar por até 3 meses (Bar-Nathan et al., 2022). A
proporção de cães que atingem um ponto não azotêmico está significativamente
associada ao seu grau máximo de LRA, mas a sobrevivência a longo prazo não foi
significativamente associada ao sCr, indicando que mesmo cães que permanecem
azotêmicos podem ter sobrevivência equivalente (Bar-Nathan et al., 2022). A
etiologia subjacente é um fator importante na determinação da normalização do
sCr, enfatizando a importância da reversibilidade da recuperação renal em vez
da gravidade necessariamente inicial ao considerar o resultado (Bar-Nathan et
al., 2022).
Todos os cães e gatos que sofreram uma transição de LRA por
um período de doença renal aguda (DRA) entre os dias 7–90 pós-DRA (Bar-Nathan
et al., 2022; Chawla et al., 2017), a resposta fisiopatológica do rim a um
insulto ou lesão. A transição para DRC é baseada no reconhecimento de que uma LRA
aumenta a suscetibilidade do rim a futuras lesões e progressão da doença (Patel
e Gbadegesin, 2022). O estadiamento da DRC após uma LRA só deve ser realizado
quando a estabilidade dos parâmetros renais tiver sido documentada (Elliott,
2007).
A gravidade da azotemia e o estado clínico no momento da
alta irão determinar a frequência do monitoramento pós-alta. Para a maioria dos
cães e gatos, o reexame para avaliação dos rins e outros parâmetros bioquímicos
séricos, avaliação clínica geral, avaliação de tolerância e necessidade de
terapias médicas contínuas e avaliação da nutrição serão necessários na
primeira semana. Depois disso, a frequência de monitoramento e gerenciamento
pode ser orientada pela progressão da doença e com base nas diretrizes de estádio
de DRC do IRIS, mas deve também ser compatível com qualquer mudança no estado
clínico, condições comórbidas e necessidade de ajuste de medicamentos. A detecção
precoce da progressão da doença é importante, portanto, a reavaliação pelo
menos a cada 3 meses inicialmente e depois a cada 6 meses é recomendada no
mínimo, mesmo para DRC estádio 1 do IRIS.
Diretrizes de
encaminhamento
Pacientes veterinários com LRA devem ser prontamente
encaminhados a um hospital com capacidade para realizar monitoramento 24 horas
e cuidados de enfermagem, medição da pressão arterial, diagnóstico por imagem e
outros diagnósticos avançados. O encaminhamento deve ocorrer o mais cedo
possível para ajudar a determinar a etiologia subjacente para direcionar a
terapia e para monitoramento intensivo para minimizar o risco de complicações.
Pacientes veterinários com LRA são muito dinâmicos e seu estado clínico pode
mudar rapidamente. Aqueles com LRA grave ou oligoanúrica devem ser encaminhados
para uma unidade com capacidade para realizar a substituição renal
extracorpórea.
As diretrizes para o momento do início da terapia de
substituição renal não foram rigorosamente avaliadas em humanos ou animais. A
maioria dos cães e gatos com sCr < 5 mg/dL (<442 μmol/L) e concentração
de nitrogênio ureico no sangue <100 mg/dL (35,7 mmol/L) podem ser tratados
sem o uso de terapia de substituição renal extracorpórea. Pacientes
veterinários que se beneficiarão de terapias de substituição renal incluem aqueles
com uremia improvável de ser controlada apenas com tratamento médico. Consulta com
clínicos que fornecem terapias de substituição renal deve ser realizada no
início do tratamento de LRA e o encaminhamento deve ser sempre oferecido quando
indicado.
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